سپاس از شما. به سازمان مرکزی تامین ازطریق سامانه ۱۴۲۰ درخواست دادم چونکه پرونده بیمه ای و پزشکی از سال ۸۲ لغایت ۱۴۰۲ در کمیسیون های پزشکی تابعه تحت رسیدگی بوده در هفت بند مستند و مستدل، تقاضای ورود به تناقضات در عملکرد کمیسیون ها و نسبت به معرفی به کمیسیون پزشکی صالح اقدام نماید در پاسخ گفته چون موضوع خواسته شما کمیسیون پزشکی میباشد با حوزه درمان مکاتبه کنید پیرو آن با ارایه عین همان درخواست از معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی درخواست ورود کردم. که در اداره کل درمان مستقیم ثبت مجدد و کتبا پاسخ داده بنا به اظهار کمیسیون پزشکی استان…….. چون بیمه پردازی شما از سال ۹۰ قطع شده امکان معرفی به کمیسیون پزشکی برای بررسی تشدید بیماری وجود ندارد. و بهتر است بیمه پردازی را بصورت اختیاری ادامه و سپس در کمیسیون شرکت کنید. با توجه به مرجع صادر کننده پاسخ (معاونت درمان /اداره کل درمان مستقیم / کمیسیون پزشکی استان) پاسخ ارائه شده خارج از حیطه صلاحیت آنها میباشد. زیرا موضوع فعال یا غیر فعال بودن بیمه پردازی و امکان معرفی به کمیسیون پزشکی بر عهده ادارات بیمه ای سازمان تامین اجتماعی می باشد و نه حوزه درمان.
۱.بر این اساس قصد اقامه دعوی بر علیه سازمان مرکزی تامین اجتماعی را دارم. حال موضوع خواسته چه باشد؟ نمیدانم.(الزام به ابطال پاسخ خارج از صلاحیت معاونت درمان /اداره کل درمان مستقیم /کمیسیون پزشکی)؟
- در سال ۹۵ یک فقره دادنامه قطعی از شعبه ۱۴ تجدید نظر که اساس استدلال آن تایید از کارافتادگی بر اساس مدارک و مستندات ارایه شده و الزام به معرفی به کمیسیون پزشکی، برای تعیین میزان (درصد) آن، که کمیسیون سال ۹۶ بطور کلی منکر ازکارافتادگی شد. مجددا در سال ۹۸ همان شعبه تجدید نظر به استناد ماده ۹۳ حکم به الزام به معرفی به کمیسیون پزشکی داد. ملتزم از اجرای حکم آن کمیسیون سال ۹۹ رای به(موضوع ازکارافتادگی نامبرده مربوط به دوره بیمه پردازی «۱۳۸۶/۱۰/۲۴»نمیباشد)، صادر کرد که خارج از صلاحیت آن صادر شده. از طرفی مشاور بیمه ای حاضر در جلسه ضمن تایید ازکارافتادگی دستور اعمال بخشنامه ۱۹/۱ را اتوماسیون کرده است. و در نهایت میزان ازکارافتادگی را در لینک مربوط به فوق کمتر از ۶۶% تعیین کرده، که در نقض غرض با دستور مشاور بیمه ای نامبرده می باشد. پس از آن حکم قطعی دادنامه شعبه ۵۷ بدوی مبنی بر الزام به حذف و ابطال عبارت (مربوط به دوره بیمه پردازی نمی باشد)، در رای کمیسیون سال ۹۹ که بدنبال اعمال حق بیمه معوقه( ۱۳۸۵/۰۸/۰۱_۱۳۸۶/۰۷/۳۰)در تطبیق با دوره بیمه پردازی(۱۳۸۶/۱۰/۲۴) رای کمیسیون سال ۹۹، ایراد اساسی آن مرتفع و مشمول ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی شدم. که در اخذ رضایت کتبی،(ماده ۱۱۴ قانون دیوان عدالت)، مبنی بر انصراف از اجرای حکم قطعی دادنامه شعبه ۵۷ بدوی (الزام به اصلاح رای کمیسیون سال ۹۹)، و ترغیب برای معرفی به کمیسیون بدوی سال ۱۴۰۱ و متعاقب آن کمیسیون تجدیدنظر سال ۱۴۰۲، بطور کلی منکر ازکارافتادگی شد. تخلف مستمر تامین اجتماعی و استفاده ابزاری از کمیسیون های پزشکی تابعه بنظر شما میتواند مبنای دعوای احراز وقوع تخلف نیز باشد.
توضیح اینکه رای کمیسیون سال ۹۹ دو بار توسط شعبه ۱۵ تجدید نظر دیوان عدالت، بدلیل شمول مرور زمان ۳ ماهه رد شده است مرتبه اول، پس از صدور رای عدم ازکارافتادگی کمیسیون تجدید نظر سال ۱۴۰۲، و مرتبه دوم، اخیرا و بدلیل اشتباه در گزارش دفتر خدمات قضایی (درج ابطال رای کمیسیون سال ۹۹ بجای امتناع سازمان تامین از انجام وظایف قانونی) رد شد.پوزش بنده را بابت اطاله کلام پذیرا باشید که ناشی از عوارض اضطراب بیماری روحی (اختلال دوقطبی/اختلال وسواس جبری) میباشد. منتظر پیشنهاد شما بیمه جوی گرامی هستم؟
آنقدر اطلاعات زیاد بود که دقیقا متوجه نشدم چه شد. معمولا دیگر رای ازکارافتادگی و اصلاح رای در دیوان صادر نیم شود و پرونده معمولا برای بررسی مجدد به کمیسیون ارجاع می شود. وقتی برای بخشنامه ۱۹.۱ درخواست می شود معمولا حدس زده می شود که فرد ازکارافتاده کلی است و شرایط ماده ۷۵ را ندارد. پاسخ های ۱۴۲۰ را قسمت مربوطه معمولا انجام می دهد و پاسخ تمامی موارد بیمه ای و درمانی مربوط به کمیسیون پزشکی را کمیسیون پزشکی استان ها می دهد.
