هرگاه فرد شاغل بیمار شود و آن بیماری مانع از انجام خدمت او باشد، می تواند از مرخصی استعلاجی استفاده نماید لیکن نحوه، مدت، حقوق و مزایای کارکنان برحسب زمان استفاده از این مرخصی متفاوت است که در هر مورد توضیحات لازم به شرح زیر ارائه می گردد. بنابراین تا پایان این مقاله با ما در سایت بیمه جو همراه باشید.
شرایط مرخصی استعلاجی در قانون کار و تامین اجتماعی
طبق ماده 59 قانون تامین اجتماعی، بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمان های توانبخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق، استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد. البته این بار چندان صحیح نمی باشد و هر نوع بیماری که ناشی از کار باشد در صورتی که باعث شود که فرد نتواند در محل کار حضور به هم رسانند می‌تواند برای درخواست مرخصی استعلاجی مورد استفاده قرار گیرد به عنوان مثال مرخصی استعلاجی که بابت کرونا گرفته می‌شود. توجه داشته باشید که برای دریافت کمک هزینه استعلاجی می‌بایست خدمات درمانی ارائه شده باشد و اینکه صرفاً به علت آسیب یا بیماری در خانه استراحت کنیم ملاک دریافت مرخصی استعلاجی نمی باشد. همچنین نکته دیگری که در این زمینه مهم است این است که هر بیماری یا هر حادثه‌ای طول درمان مشخصی دارد که در کتابچه های تایید استراحت های پزشکی سازمان تامین اجتماعی به درستی ذکر شده است و اگر به هر دلیلی زمان استراحت فرد از زمان استراحت قید شده در کتابچه استراحت پزشکی بیشتر باشد معمولاً با تایید استراحت مربوطه و مازاد موافقت نمی شود. البته معمولاً به این دلیل گفته شد که شاید اعضای جلسه کمیسیون پزشکی یا شورای پزشکی و یا پزشک معتمد تشخیص دهند که نیاز به استراحت پزشکی بیشتر از موارد ذکر شده در کتاب کرد و در این مورد قانون تامین اجتماعی دست اعضای جلسه را باز گذاشته است اما در بیشتر مواقع چنین اتفاقی نمی‌افتد و صرفاً بر اساس کتابچه استراحت پزشکی رای صادر می گردد.
در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
طبق بند یک ماده ۶۲ قانون تامین اجتماعی:
غرامت دستمزد، از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان تامین اجتماعی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد، در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود، غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.در این گونه مواقع غرامت دستمزد بیماری سه روز اول بر عهده کارفرما خواهد بود.
پرداخت حقوق در این ایام به عهده کیست؟
پرداخت غرامت دستمزد (حقوق مرخصی استعلاجی) به عهده کارفرما نیست و فقط به عهده سازمان تامین اجتماعی است، مگر در سازمان هایی که کارفرما خودش داوطلبانه نسبت به پرداخت مبلغی (برای کمک به کارکنان) پرداخت نماید.
شرایط مرخصی استعلاجی بیشتر از سه روز در قانون کار
مدت مرخصی استعلاجی، با تایید سازمان تامین اجتماعی، جزو سوابق کار و بازنشستگی کارگران محسوب خواهد شد.
بر این اساس، در صورتی که بیماری شما غیرحرفه ای و به عبارت دیگر، معمولی باشد و شما به دلیل ابتلای به آن در بیمارستان بستری شده باشید، غرامت دستمزد ایام بیماری، از روز چهارم به بعد، توسط سازمان تأمین اجتماعی، محاسبه و پرداخت می شود. پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، خدمتی است که در مقابل دریافت حق بیمه،از طرف سازمان تامین اجتماعی به شما ارائه می شود.اعطای این حق منوط به رسمی یا موقتی بودن وضعیت اشتغال کارگر نیست. توجه داشته باشید که در تایید استعلاجی لزوماً بستری بودن در بیمارستان ملاک قرار نمی‌گیرد و حتی اگر در بیمارستان نیز بستری شده باشید می توان کمک هزینه ایام بیماری را از طریق سازمان تامین اجتماعی به صورت کامل دریافت کرد.
شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری کدامند؟
تجویز مرخصی استعلاجی، در گواهی مرخصی استعلاجی باید به روشنی نوع بیماری مشخص شود.
داشتن ارتباط بیمه ای با سازمان و ارائه گواهی کارفرما مبنی بر اشتغال بیمه شده در زمان بیماری یا در حال مرخصی استحقاقی به موجب دادنامه شماره 535-536 مورخ 30/07/1385 هیات عمومی دیوان عدالت اداری، ادامه پرداخت غرامت دستمزد منوط به دایر بودن کارگاه نیست، بنابراین در مواردی که مرخصی استعلاجی بیمه شده تا پس از تعطیلی کارگاه تداوم می‌یابد، پرداخت غرامت دستمزد با رعایت سایر شرایط مقرر ادامه خواهد یافت.
در کدام موارد کمک هزینه بیماری پرداخت نمی شود؟
بیمه شده از کار افتاده کلی باشد. و تاریخ استعلاجی ها یا گواهی استراحت پزشکی از تاریخ ابتلا به بیماری منجر به از کار افتادگی گذشته باشد. البته در قانون جدید از تاریخ جلسه نهایی منتهی به صدور رای از کار افتادگی ذکر شده است.
در ایام بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت کرده باشد. این مورد نمی‌گردد و بنابراین دریافت حقوق و مزایا از کارفرما در صورتی که حق بیمه آن پرداخت نشده باشد مشکلی برای دریافت کمک هزینه استعلاجی از سازمان تامین اجتماعی نمی باشد.
برای استراحت هایی که به دلیل انجام جراحی های زیبایی تجویز می‌شود.
مراجع تعیین کننده مرخصی استعلاجی
برای استراحت هایی که در هر نوبت کمتر از هفت روز است و در مجموع در طول سال از 15 روز بیشتر نمی‌شود، گواهی پزشک معالج کافی است و نیاز به تایید پزشک معتمد و یا کمیسیون پزشکی ندارد.
استراحت های بیشتر از 15 روز تا 60 روز در سال و استراحت بیش از 7 روز در هر نوبت باید به تایید پزشک معتمد سازمان برسد.
استراحت های بیش از 60 روز در سال باید به تایید شورای پزشکی برسد.
در مواردی که از استراحت پزشکی به علت بیماری خاصی باشد که شورای پزشکی نتواند در مورد آن نظر دهد و یا اینکه تعداد روزها به قدری زیاد باشد که شورای پزشکی نخواهد در آن زمینه نظر دهد می‌تواند استراحت پزشکی فرد را به کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی ارجاع دهد. بنابراین قانون که از ۶۰ روز بیشتر در سال باشد باید توسط شورای پزشکی بررسی گردد با این حال شورا می‌تواند هر استراحت پزشکی را که نتواند به صدور رای برسد به کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی ارجاع دهد و کمیسیون پزشکی باید خودش در این زمینه نظر دهد یا موضوع را به کمیسیون پزشکی هم عرض ارجاع دهد.
غرامت دستمزد ایام بیماری از روز چهارم پرداخت می شود مگر در موارد زیر:
در صورتی که بیمه شده در دوران استراحت در بیمارستان بستری شده باشد. در این مورد مدت بستری شدن در بیمارستان مدنظر نیست .چنانچه بیمه شده به مدت چند ساعت نیز در بیمارستان بستری شده باشد و یا در واحد درمانی تحت عمل جراحی سرپایی قرار گرفته و ترخیص شده باشد، کسر سه روز اول لزومی نخواهد داشت.
استراحت هایی که به دلیل بیماری حرفه ای و حادثه ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز می‌شود.
استراحت ناشی از بیماری های حرفه ای (بیماری مرتبط با کار) باشد. متاسفانه سازمان تامین اجتماعی ابزار لازم برای بررسی بیماری‌های حرفه‌ای را ندارد و به تمام بیماری‌ها در کمیسیون پزشکی یا شورای پزشکی به عنوان بیماری غیر حرفه‌ای نگریسته می شود.
در صورتی که بیماری شخص در ادامه بیماری قبلی باشد و در موارد مشابه قبلی 3 روز اول بیماری کسر شده باشد.
مرخصی استعلاجی جانبازان انقلاب اسلامی.
غرامت دستمزد پرداختی به جانبازان بیمه شده معادل صد درصد متوسط حقوق و مزایای وی خواهد بود، مشروط بر اینکه از حداقل دستمزد زمان بیماری کمتر نباشد. بیمه شدگان عادی در صورتی که مجرد باشند دو سوم حقوق مشمول کسر بیمه بابت مرخصی استعلاجی ماهیانه به آنها پرداخت می‌شود و در صورتی که متاهل باشند سه چهارم مبلغ حقوق و دستمزد مشمول کسر بیمه بر اساس میانگین سه ماه آخر بیمه پردازی به عنوان کمک هزینه ایام بیماری پرداخت خواهد گردید.
غرامت دستمزد بیمه شدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح مجروح می شوند معادل 100 درصد آخرین مزد است.
در صورتی که بستری شدن بیمه شده ضروری تشخیص داده شود، ولی به علت نبودن تخت خالی معالجه سرپایی انجام پذیرد.
مراجعات اورژانسی به مرکز درمانی مشمول کسر 3 روز اول نیست.
در مواردی که معالجه صرفا به سبب بیماری عادی باشد یا معالجه به صورت سرپایی انجام شود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت می‌شود.
نحوه محاسبه مرخصی استعلاجی و غرامت دستمزد ایام بیماری
غرامت دستمزد ایام بیماری برای بیمه شدگان متاهل و متکفل سه چهارم میانگین دستمزد بیمه شده است.
غرامت دستمزد ایام بیماری برای بیمه شدگان مجرد و غیرمتکفل که از درمان سازمان استفاده نکرده و به صورت سرپایی معالجه شده اند، دو سوم میانگین دستمزد بیمه شده است و در صورت استفاده از خدمات درمانی و یا بستری یک دوم است.
تعداد دفعات استفاده از مرخصی استعلاجی
برای مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، محدودیت زمانی و تعداد دفعات وجود ندارد و تا زمانی که بیمه شده بر حسب تشخیص سازمان تامین اجتماعی قادر به کار نباشد و به موجب قوانین این سازمان، از کارافتاده هم شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت دستمزد ادامه می‌یابد و مدت آن جزء سابقه و مبلغ آن نیز جزء پرداخت حق بیمه محسوب می‌شود(در این مدت، خودِ فرد و خانواده‌اش کماکان تحت پوشش تامین اجتماعی هستند).البته یک نکته کلیدی در این زمینه وجود دارد اگر بیمه‌شده به قدری مریض باشد که در حد از کار افتادگی کلی باشد و در ابتدای زمان بیمه پردازی با ارائه استعلاجی های مکرر سابقه بیمه برای خود درست کند و مبالغی از این به بعد از بیمه در این زمینه بگیرد ابتدا موضوع از کار افتادگی پی در کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی بررسی می‌شود و در صورتی که نامبرده از کار افتاده کلی نباشد می‌تواند از مرخصی استعلاجی یا کمک هزینه ایام بیماری استفاده نماید.
مراحل دریافت مرخصی استعلاجی
بیمه شدگانی که شرایط فوق را داشته باشند برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری باید:
گواهی پزشکی مرخصی استعلاجی خود را به شعبه تامین اجتماعی ارائه کنند.
گواهی مرخصی پزشکی بر حسب مدت استراحت بیمه شده توسط مراجع مربوطه تایید می‌شوند.
چنانچه مدت استراحت بیمه شده در هر نوبت از 7 روز بیشتر نباشد یا در طول سال 15 روز یا کمتر باشد تایید آن توسط پزشک معالج کافی خواهد بود و در صورتی که مدت استراحت بیش از 15 روز در سال و کمتر از 60 روز باشد، باید به تایید پزشک معتمد سازمان برسد.
در صورتی که مدت استراحت بیمه شده از 60 روز و بیشتر در سال باشد، باید به تایید شورای پزشکی تامین اجتماعی برسد.
میزان غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان بر اساس آخرین مزد یا حقوق روزانه آنان پیش از وقوع بیماری محاسبه می‌شود. البته یک تبصره در این زمینه وجود دارد و اینکه بر اساس میانگین سه ماه آخر محاسبه می‌شود و همچنین نکته دیگری نیز ضروری است که در صورتی که حق بیمه به صورت صوری یا به روشهای مختلف در مرحله آخر بیشتر پرداخت شده باشد تا از این طریق بتوان کمک هزینه ایام بیماری بیشتری گرفت معمولاً تامین اجتماعی لیست بیمه را رد می‌کند و به ماه‌های قبل برمیگردد.
برای دریافت این نوع غرامت بیمه شده باید اصل دفترچه درمانی و گواهی پزشکی معتبر را به شعبه سازمان تامین اجتماعی ارائه کند. البته بر اساس شرایط جدید بیمه شدگان دیگر اصل دفترچه درمانی نیازی نیست و صرفاً کد ملی و کد بیمه و گواهی پزشکی کفایت می‌کند.