1- تا به حال در مورد مشکلات بیمه های تکمیلی کمتر صحبت کرده ایم . معمولا هم سعی می شود مزیت های یک بیمه تبلیغ گردد و مشکلات معمولا گفته نمی شود . با این حال در این مقاله سعی می کنیم درباره مشکلات این نوع بیمه ها که باعث نارضایتی بیمه شدگانش می شود صحبت کنیم . بیشتر این نارضایتی ها از ناحیه بیمارستان های خصوصی و البته خود بیمه های تکمیلی ایجاد شده است . البته از نظر خود من بیمه شدگان نیز مقصرند ، هم بابت یکسری انتظارات اشتباهی که دارند و هم بابت اینکه از حقوق خود در بعضی مواقع آگاه نیستند . با هم در این مورد بیشتر صحبت می کنیم .
2- خدماتی که توسط بیمه های تکمیلی ارائه می شوند با یکدیگر متفاوت می باشد و این تفاوت به علت مبالغ مختلفی است که پرداخت می گردد و البته سیاست های متفاوتی است که هر شرکت بیمه در نظر می گیرد . هر چند یکسری اصول اصلی است که در این زمینه توسط بیمه مرکزی تصویب شده است و تمامی بیمه ها باید رعایت کنند . یکی از مشکلات اساسی وقتی اتفاق می افتد که شرکت های بیمه ارائه یکسری خدمات به صورت مجانی یا با تخفیف در بیمارستان های دولتی و یا خصوصی را تضمین می کنند ولی بیمارستان خصوصی از انجام تعهدات فوق سر باز می زنند . این موضوع یکی از مشکلات اصلی است که بارها شکایت آن به بیمه مرکزی شده است .
3- یکی دیگر از مشکلات این است که یکسری خدمات باید هزینه اش در بیمارستان خصوصی یا بیمارستان های دیگر پرداخت گردد و بعد از آن مبالغی که علاوه بر تعهدات بیمه پایه بوده است با توجه به تعرفه شرکت بیمه پرداخت می گردد . اگر از صف بی نهایت شلوغی که در این شرکت های بیمه برای پرداخت مبالغ برقرار است بگذریم پرداخت مبلغی کمتر از تعهدی که در قراردادهای شرکت بیمه وجود داشته می شود باعث اعتراض بسیاری از بیمه شدگان و حتی شکایت آنها به بیمه مرکزی شده است . یکی دیگر از مشکلات این است که بسیاری از بیماران با نامه بیمه و گواهی پزشک برای بستری شدن در بیمارستان خصوصی معرفی می شوند . اما بیمارستان به دلایل مختلف از بستری کردن بیمار طفره می رود . دلیل این موضوع این است که بیمارستان دوست دارد تخت های بیمارستان را در اختیار بیمارانی قرار دهد که جراحی های سنگین و البته پولساز دارند و حاضر نیست بیماری را چند روز بستری کند و تخت بیمارستانی در اختیار وی قرار دهد که هزینه عملش مبلغ بالایی نمی شود و به اصطلاح پولساز نیست .
4- در ابتدای اقدام به ثبت نام برای بیمه تکمیلی بیمه شده باید دقت کند که چه مقدار هزینه می کند و در مقابل این هزینه چه خدماتی دریافت می کند . این موضوع با اینکه بسیار ساده به نظر می رسد ولی منشاء مشکلات بسیار بزرگی شده است . با اینکه در سایت های مرتبط با هر شرکت بیمه ، خدماتی که ارائه می دهند قابل مشاهده است ولی نمایندگان خود این بیمه ها بهتر می توانند در این زمینه نظر دهند زیرا اطلاعات سایت ها بعضی مواقع به روز نمی شوند و از همه مهمتر بعضی مواردی که در سایت ها نوشته می شود بیشتر جنبه تبلیغی دارد تا جنبه اطلاع رسانی ! بسیاری از هزینه های دارویی در تعهد شرکت های بیمه گذار نیستند ، یا اینکه هزینه های اعمال جراحی بخش دولتی با بخش خصوصی بسیار متفاوت می باشد و ملاک بیمه ها معمولا تعرفه بخش دولتی است . در بعضی از بیمه ها که عمدتا هزینه های کمتری هم برای عقد قرارداد می گیرند خدمات آزمایشگاهی ، سرپایی و مباحث فشار خون مورد پشتیبانی قرار نمی گیرند . همچنین بسیاری از هزینه های جانبی درمانی مانند رادیولوژی ، ام آر آی ، سیتی اسکن ، سونوگرافی و بسیاری آزمایش های دیگر در تعهد شرکت بیمه گذار نیستند . توجه داشته باشید که هزینه هایی که بیمه تکمیلی پشتیبانی می کند ، مابه التفاوت مبلغی است که توسط بیمه های پایه مانند تامین اجتماعی یا بیمه سلامت تقبل می شود .
5- نکته ای که بسیار مهم است این است که سیاست بیمه های تکمیلی بر خلاف بیمه های پایه سود آوری است . سیسات بیمه های پایه درمان بیمه شدگان است و این سیاست در بیمه های تکمیلی رنگ می بازد . به عنوان مثال در همین بیمه خودرو دقت کنید اکثر شرکت های بیمه مراکز پرداخت خسارت خود را در مکانهای پرت و دور قرار می دهند . یکی از دلایل این کار این است که اگر خسارت ناچیز باشد فرد خسارت دیده قید دریافت خسارت را بزند و اصلا پیگیری نکند و پایه تمامی این حرکات سود دهی بیشتر برای شرکت بیمه است . چنین کاری در زمینه بیمه های درمانی تکمیلی هم انجام می گردد تا به هر نحوی سود شرکت بیمه بیشتر گردد . بنابراین این شرکت ها سعی می کنند مواردی را به بهترین نحو پوشش دهند که عمومیت کمتری دارد و مواردی که زیاد تکرار می شود یا به طور کلی مورد پوشش قرار نمی گیرند و یا محدودیت هایی در زمینه پوشش آنها برقرار می باشد . بیمارستان های دولتی و بیمارستان های خصوصی نیز چنین وضعیتی دارند . بیمارستان های دولتی بودجه مشخصی دارند ، زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی قرار دارند ، و نهایتا مورد نظارت وزارت بهداشت قرار می گیرند درحالیکه بیمارستان های خصوصی نهایتا باید به سازمان نظام پزشکی پاسخگو باشند که بسیاری از اعضای آن جزء سهامداران بیمارتان های خصوصی می باشند !
6- توصیه من این است که اگر می خواهید بیمه تکمیلی درمان شوید بیمه های با مبلغ پرداخت پایین را مطلقا انتخاب نکنید ! دردسرهایی که در این زمینه می کشید به ارزان بودن آن نمی ارزد ! اکثر شرکت های بیمه برای اینکه بتوانند قرارداد ببندند قیمت ها را می شکنند ! شکستن تعرفه و قیمت هنگام بستن قرارداد با سازمان ها و شرکت های بزرگ بیشتر اتفاق می افتد تا شرکت بتواند قرارداد را به هر نحوی بدست آورد ! واضح است که با این تعرفه ها نمی تواند پاسخگوی جواب بیمارستان ها به خصوص بیمارستان های خصوصی باشد ! در نتیجه در پرداخت هزینه ها به بیمارستان های خصوصی بدعهدی می کند و بیمارستان ها دیگر بیمار با بیمه تکمیلی فوق را پذیرش نمی کنند ! نهایتا اگر پذیرش کنند تمامی هزینه ها را می گیرند و برگه ای می دهند تا بیمه شده برود و هزینه اش را از شرکت بیمه تکمیلی بگیرد !اما بیمه شده آنقدر باید بدود تا این پول را بگیرد که یا کلا پشیمان می شود و یا با گرفتن درصدی از مبلغی که هزینه کرده است راضی شده و قید بقیه را می زند ! کل داستان به این گونه است و بنابراین اگر می خواهید خدمات مناسبی بگیرید باید خوب هم هزینه کنید ! این کل ماجرا است .