1- یکی از نکاتی که در هنگام عقد قرارداد بیمه باید به آن توجه کنیم پوشش هایی است که می توانیم از آن برخوردار شویم . معمولا اکثر افراد حداقل در بیمه نامه های غیر عمر و زندگی و بعضی مواقع در بیمه نامه های عمر و زندگی فقط با ملاحظه نام بیمه نامه آن را خریداری می کنند (البته بیمه گروهی ارگان ها و دستگاه های دولنی معمولا بیشتر مورد غفلت واقع می شوند) و دقت لازم را در زمینه پوشش های بیمه نامه ای که خریده اند انجام نمی دهند .یکسری ریسک ها هستند که بعضا دومنظوره می باشند . یعنی هم ممکن است در بیمه عمر و سرمایه گذاری پوشش داده شوند ، هم در بیمه حوادث و هم در بیمه درمان . یکسری از ریسک ها هم با این که ظاهری غلط انداز دارند و فکر می کنیم مربوط به یک نوع بیمه نامه مشخص هستند به بیمه نامه دیگری تعلق دارند . بنابر این باید دقت کرد که چه پوشش های بیمه ای را نداریم و چه پوشش های بیمه ای را به صورت مضاعف داریم !
2- هزینه های درمانی ، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند در بیمه درمان تکمیلی مورد تامین قرار می گیرد . اما فوت بر اثر بیماری هیچگاه در بیمه بیماری مورد تامین واقع نمی شود . این ریسک به همراه ریسک های موضوع حادثه (به غیر از هزینه های درمان) در بیمه عمر و سرمایه گذاری پوشش داده می شوند . ریسک های ازکارافتادگی دائم یا موقت را که معمولا در بیمه حوادث اشخاص بیمه می شوند می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد . بنابراین در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان ازکارافتادگی به هر علت (حادثه و بیماری) را بیمه کرد .
3- یکی از موضوعات دیگری که در بیمه نامه های درمانی باید مورد توجه قرار داد بحث «دوره انتظار» بیمه نامه است که امروزه در اکثر بیمه نامه های درمانی اجرا می شود . معنای دوره انتظار این است که بیمه گر در قرارداد بیمه درمانی قید می کند که تامین فلان بیماری موکول به گذشت مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است . به عنوان مثال یک دوره 9 ماه برای بیمه زایمان یا 1 ساله برای درمان آب مروارید در نظر می گیرند و اگر این ریسک ها قبل از این تاریخ اتفاق بیفتد معمولا بیمه درمان تکیمیلی هیچ نوع پوششی به هزینه های مربوطه نمی دهد . موضوع دیگر بحث فرانشیز است . بحثی که امروزه در اکثر بیمه نامه های تکمیلی درمان که در مملکت ما وجود دارد اجرایی می شود و در صدی از هزینه های مازاد بر هزینه های درمانی پایه توسط بیمه شده پرداخت گردد . این موضوع در بسیاری از کشورهای دیگر وجود ندارد .
4- نکته ای که باید در نظر داشت این است که بیمه های درمانی تکمیلی معمولا آن بخشی از هزینه های بیمارستانی را پوشش می دهند که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه سلامت یا تامین اجتماعی) جبران نشده است . به عنوان مثال هزینه های اعمال جراحی ، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان ، زایمان طبیعی و سزارین و برخی هزینه های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیولوژی ، انواع اسکن ، آندوسکوپی، ام آر آی ، اکوکاردیوگرافی ، سنگ شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم ، لیزیک و لیزر درمانی .
5- موضوع دیگری که باید در مورد آن صحبت کرد پوشش زایمان بیمه نامه های تکمیلی درمان است . بسیاری از بیمه نامه ها در صورت اخذ پوشش زایمان ، پوشش هزینه های مربوط به درمان نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ، ZIFT ، GIFT میکرو اینجکشن و IVF را حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل ارائه می دهند . به این موضوع دقت کنید که پوشش زایمان دوره انتظار دارد که بعضا بسیار مشکل ساز شده است . یعنی بیمه شده در بیمارستانی با کیفیت مناسب زایمان کرده است به امید اینکه بیمه های مکمل هزینه های مربوطه را پوشش می دهد و بعدا با در بسته بیمه ها روبرو شده است . اما علت چه بوده است ؟ علت دوره انتظار است که پیش نیاز همیشگی پوشش زایمان است . پوشش زایمان معمولا برای گروه های زیر 250 نفر 9 ماه است و برای گروه های بین 250 تا 1000 نفر 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است . یعنی از نظر بیمه های درمان تکمیلی و برای یک سری از پوشش ها هر چه تعداد بیمه شده ارگان شما بیشتر باشد به نفع شماست .
6- موارد زیر معمولا در تمامی بیمه های درمانی تکمیلی پوشش داده نمی شوند :
الف- اعمال جراحی زیبایی . البته بعضی بیمه ها در صورتی که بعد از حادثه این عمل اتفاق بیفتد پوشش آن را می پذیرند .
ب- عیوب مادرزادی
ج- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج و یا نامه پزشکی قانونی .
د- ترک اعتیاد
ه- خودکشی و اعمال مجرمانه دیگر (البته از نظر من خودکشی کار بدی است ولی عمل مجرمانه نیست).
و- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر (معمولا تائید نمی گردد).
ز- جنون - جراحی لثه - جراحی فک
ح- هزینه های مربوط به معلولیت های ذهنی
ط- رفع عیوب انکساری چشم (در موارد خاص مورد تائید قرار می گیرد).
7- نکته مهم دیگری که باید در نظر داشت این است که بیمه گر باید 15 روز پس از دریافت مدارک و مستندات لازم مبالغ مربوطه را بپردازد . این موضوع در آخرین قانون بیمه نامه های درمان تکمیلی به صراحت آمده است ولی اکثریت بیمه ها معمولا آن را رعایت نمی کنند .