1- در مملکت ما انواع و اقسام جداول نقص عضو و از کارافتادگی و انواع و اقسام قوانین بررسی از کارافتادگی داریم . سازمان نظام وظیفه عمومی کتابچه نقص عضو خاص خود را برای تعیین معافیت ازکارافتادگی دارد . پزشکی قانونی کتابچه ای در این زمینه دارد که برای هر یک از آسیب ها دیه و یا ارش معینی مشخص کرده است . سازمان تامین اجتماعی ، کمیسیون پزشکی نیروهای مسلح و سازمان بازنشستگی کشوری نیز جداول خاص خود را دارند . این سه تای آخری از نظر کتابچه تعیین میزان ازکارافتادگی و تعیین درصد نقص عضو شباهت های بیشتری با یکدیگر دارند که علت آن بررسی علمی موضوع از نظر کارکرد بدن و از دست دادن درصدی از توانائی است . شاید بی ارتباط ترین جدول نقص عضو ممکن جدولی است که براساس آن دیه تعیین می شود و به نظر من بررسی علمی موضوع نیاز امروزه پزشکی قانونی است ! شاید این مثال به خوبی موضوع را برای شما روشن کند . از نظر سازمان های بیمه گر دولتی و غیر دولتی عمدتا وقتی بدن 66 درصد یا دو سوم کارایی خود را از دست بدهد دیگر آن بدن به کار نمی آید و در حالت ازکارافتادگی کلی است در حالیکه از نظر قانون دیات وقتی انسان 100 درصد توانائی خود را از دست بدهد ازکارافتاده کلی محاسبه می شود . علاوه بر این ، مواردی از نظر آسیب میزان بالائی دیه دارد که در طب امروز به سادگی درمان می شوند و نیاز به محاسبه چنین دیاتی ندارند . به هر حال در این مقاله سعی می کنیم در مورد ازکارافتادگی بیمه شدگان در سازمان تامین اجتماعی و دیگر صندوق های بیمه ای مانند نیروهای مسلح و سازمان بازنشستگی کشوری توضیحات مناسبی خدمت شما ارائه کنیم . پس با ما همراه باشید .
2- هنگامیکه برای از کارافتادگی به کمییسیون پزشکی مراجعه می کنیم باید درمانمان را کامل کرده باشیم و یا وضعیت تثبیت شده در جلسات کمیسیون شرکت کنیم . با قوانین جدیدی که در این زمینه طراحی شده است اهمیت این موضوع بیش از پیش شده است و بیمه شدگان باید به دقت به این قوانین توجه داشته باشند . معمولا به علت عجله ای که بیمه شدگان در این زمینه دارند و این عجله می تواند ناشی از شرایط سخت زندگی باشد باعث خراب تر شدن کار خودشان در کمیسیون پزشکی می شوند . فرض کنید شما هم بیماری چشمی داشته باشید و هم بیماری قلبی و با این دو بیماری در جلسات کمیسیون پزشکی شرکت کنید . اگر بابت یکی از این بیماری ها از کارافتاده کلی نشوید و از یکی از آنها ادامه درمان بگیرید دیگر نمی توانید به رای صادر شده اعتراض کرده و در کمیسیون تجدید نظر شرکت کنید . باید به خانه برگردید و درمان تان را کامل کنید و دوباره در هر دوجلسه مربوط به این بیماری شرکت کنید . شرکت مجدد شما در کمیسیون بدوی تامین اجتماعی به این سادگی نیست و زمان زیادی را می طلبد . پس بهتر است همان اول کار درست را انجام دهید و درمانتان را کامل کنید . درمان کامل به این معنا نیست که یک گواهی پزشکی از پزشک معالج تان بگیرید و بگوئید درمان تان کامل شده است . درمان کامل به این معناست که شما تمامی مراحل بستری در بیمارستان و مراجعه به پزشک را گذرانده و بعد از عمل های موردنیاز و درمان های داروئی دیگر تغییری در وضعیت شما ایجاد نگردد و یا حداقل بهتر نشود . این زمان ، زمانی است که شما باید به کمیسیون پزشکی مراجعه کنید تا انشاء الله رایی که برایتان سودمند باشد را دریافت کنید .
3- یکی از مشکلاتی که برای بیمه شدگان و در بعضی مواقع برای سازمان تامین اجتماعی در زمینه کمیسیون های پزشکی به وجود آمده است و تازگیها تا حدی حل شده است تاریخ شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی می باشد . این موضوع ، موضوعی است که بیشترین شکایت از سازمان تامین اجتماعی را در دیوان عدالت اداری به وجود آورده است و به نظر من اکثر این اعتراض ها غیر منطقی است . متاسفانه با آراء بعضا متضادی که در این زمینه در دیوان عدالت اداری صادر می گشت کار برای سازمان تامین اجتماعی و به تبع آن کمیسیون های پزشکی آن تا حد زیادی سخت شده بود . موضوع از این قرار است که کمیسیون پزشکی بیمه شده ای را بابت بیماری ای که داشته است از کارافتاده کلی می کرد ، اما تاریخی که از نظر کمیسیون پزشکی ، بیمه شده ازکارافتاده محسوب می شد در تاریخی بود که از نظر بیمه ای در 1 سال قبل از آن بیمه پرداز نبوده است . این موضوع باعث می شد که مستمری ازکارافتادگی به وی تعلق نگیرد . قانون مشابهی نیز در این زمینه برای فوت بیمه شده های با سابقه کمتر از 1 سال در سازمان طبق قانون تامین اجتماعی مصوب مجلس برقرار است و این موضوع کاملا منطقی است . اگر قرار باشد که شما از کارافتاده شوید و بعد درخواست بیمه شدن یا تجدید بیمه پردازی بدهید که دیگر تفاوتی بین سازمان تامین اجتماعی با کمیته امداد و دیگر سازمان های حمایتی وجود ندارد در حالیکه سازمان اگر چه بیمه ای تجاری نیست با این حال بیمه ای اجتماعیست و باید حداقلی از اصول بیمه ای در آن به چشم بخورد . دیوان عدالت اداری در بعضی مواقع با باطل کردن آراء سازمان ، رای به برقراری مستمری بدون توجه به تاریخ ازکارافتادگی می داد و البته بعضی مواقع هم چنین رائی نمی داد . با تلاش هایی که برای ایجاد رای وحدت رویه در این زمینه صورت پذیرفت صرفا تغییر تاریخ شروع بیماری به صورت مجدد در کمیسیون پزشکی مورد بررسی قرار می گیرد تا موضوع با نهایت دقت مورد بررسی مجدد قرار گیرد و حقی از کسی ضایع نگردد .
4- موضوع دیگری که باعث شکایت در دیوان عدالت اداری و دیگر مراجع شده است چگونگی محاسبه مستمری ازکارافتادگی در شعب سازمان تامین اجتماعی است . وقتی در کمیسیون پزشکی فردی از کارافتاده کلی می شود ممکن است تاریخ ازکارافتادگی وی به سالها قبل بر گردد و این تاریخ در رای کمیسیون پزشکی ذکر می گردد . با توجه به اینکه از نظر بیمه ای فرد مشکلی برای دریافت مستمری ندارد قانونا باید از تاریخ ازکارافتاده شدن به وی مستمری تعلق بگیرد و حق طبیعی بیمه شده است که این تاریخ هر چند خیلی هم قدیمی باشد مبنای پرداخت مستمری قرار گیرد . شعب تامین اجتماعی در این گونه موارد تاریخ کمیسیون پزشکی بیمه شده و یا حتی چند ماه بعد که کارهای اداری کامل گردد را مبنای پرداخت مستمری قرار می دهند که بعضا موجب اعتراض بیمه شده می گردد و این اعتراض از نظر من کاملا منطقی است . معمولا هر گاه در این زمینه به دیوان عدالت اداری شکایت می شود دیوان بر این اعتراض مهر تائید می زند و شعب تامین اجتماعی را ملزم می کند که مستمری را از تاریخ ازکارافتادگی برقرار کنند.
5- ازکارافتادگی کلی از نظر سازمان تامین اجتماعی و دیگر سازمان های بیمه گر به معنای از دست دادن قابلیت های کاری به گونه ای است که بیش از 2/3 توانائی های کاری فرد که به وی در کسب درآمد کمک می کند از بین برود . معمولا هنگامیکه پزشکان برگه ازکارافتادگی بیمه شده را پر می کنند بر از کارافتادگی وی تاکید می کنند و اگر جز این باشد اصلا پرونده وی در کمیسیون پزشکی برای بررسی پذیرفته نمی شود . بارها بیمارانی را دیده ام که به من اعلام می کردند که پزشکشان که بزرگترین و معروف ترین پزشک کشور است ؟! به آنها گفته است که صد در صد ازکارافتاده هستند و اینکه پزشکان کمیسیون اصلا اطلاعات کافی ندارند و از این جور حرف ها ! باید به این افراد بگویم که اصلا ما چیزی به نام ازکارافتادگی صد در صد نداریم و کسی که از کارافتاده صد در صد باشد قطعا فوت کرده است .
6- نکات فرعی زیادی در این زمینه وجود دارد که گفتن همه آنها شاید در این مقاله نگنجد . اولین موضوع مهم این است که در بسیاری از موارد بعد از درخواست ازکار افتادگی استعلام های مختلفی توسط شعب سازمان تامین اجتماعی در این زمینه انجام می شود . یکسری از این استعلام ها از خود کمیسیون پزشکی می باشد و این استعلام ها عمدتا در مورد گذشته بیمه شده در ابتدای بیمه پردازی و یا قبل از آن می باشد . در بسیاری موارد برای پاسخ گوئی به این استعلام ها بیمه شده به مراکز مختلف از جمله کمیسیون پزشکی فراخوانی می شود تا جواب استعلام از نظر کمیسیون پزشکی به شعبه ارسال گردد . این گونه استعلام ها جدا از بحث ازکارافتادگی است که در کمیسیون پزشکی مطرح می گردد و در حقیقت یک پیش بررسی قبل از بررسی اصلی است . همچنین استعلام هایی از پزشک معالج ، بیمارستان هائی که بیمه شده در آنجا بستری شده است ، سازمان نظام پزشکی و ارگان های دیگر نیز هم توسط شعب تامین اجتماعی و هم توسط کمیسیون پزشکی به صورت مجزا انجام می گردد . پاسخ تمامی این استعلام ها گرفته شده و در پرونده بیمه شده درج می گردد .
7- با الکترونیکی شدن اتوماسیون کمیسیون ها و شوراهای پزشکی تحولات چشمگیری در این حوزه به وقوع پیوسته است . اولین نکته این است که شما به سادگی می توانید با زدن شماره ملی و شماره بیمه خود روز و ساعت کمیسیون پزشکی خود را از طریق سیستم ببینید . در صورتیکه تاریخ جلسه از یادتان رفته باشد به این روش به بهترین حالت ممکن می توانید اطلاعات نوبت دهی پرونده تان را بدست آورید . همچنین از طریق این سیستم در صورتیکه رای تان در جلسه کمیسیون پزشکی به هر دلیلی به شما ابلاغ نشده باشد می توانید به صورت الکترونیکی رای تان را دریافت کنید . دریافت رای به صورت الکترونیکی به معنای ابلاغ رای به شما می باشد . می دانید که در صورتی می توانید به رای تان اعتراض کرده و در کمیسیون تجدید نظر شرکت کنید که بیش از 1 ماه از تاریخ ابلاغ رای نگذشته باشد . تاریخ ابلاغ رای وقتی که رای را به صورت الکترونیکی دریافت می کنید همان ساعت دریافت است . توجه داشته باشد که آراء استراحت پزشکی ، کار سبک ، تغییر شغل و استعلام های مختلف قابل اعتراض در کمیسیون تجدید نظر نیست . همچنین از طریق این سیستم تمامی سوابق کمیسیون ها و شوراهای پزشکی تان با ذکر تاریخ جلسه و رای جلسه قابل مشاهده است که این موضوع هم برای شما و هم برای همکاران سازمان تامین اجتماعی بسیار سودمند است . برای دسترسی به اتوماسیون فوق به سامانه اطلاع رسانی و خدمات غیر حضوری کمیسیون های پزشکی مراجعه نمائید .