بیمه تامین اجتماعی نیز برای تکمیل کردن پوشش درمانی پایه خود، با همکاری بیمه آتیه سازان حافظ، بیمه درمان تکمیلی را فراهم می‌کند. البته این بیمه مربوط به بازنشستگان تامین اجتماعی است. بیمه تامین اجتماعی برای پرسنل شاغل خود با بیمه دانا قرارداد می بندد. این اقدام به بیمه‌شده‌ها امکان می‌دهد تا به همراه پوشش درمانی پایه، از خدمات بیمه درمان تکمیلی نیز بهره‌مند شوند. در مرحله بعدی، ما به بررسی خدمات درمانی پایه‌ای که بیمه تامین اجتماعی به بیمه‌شده‌ها ارائه می‌دهد و سپس شرایط و پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی را به طور دقیق بررسی خواهیم کرد.
بیمه‌های پایه مانند تامین اجتماعی اکثراً خدمات اساسی درمانی از قبیل ویزیت، داروها، و آزمایش‌ها را به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهند. اما متاسفانه، محدودیت‌هایی در این خدمات درمانی وجود دارد. به همین دلیل داشتن تنها بیمه پایه برای پوشش کردن هزینه‌های درمانی کافی نیست و بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی باید بخشی از این هزینه‌ها را خود پرداخت کنند. بنابراین، حضور یک پوشش بیمه‌ای برای خدمات درمانی که تحت پوشش بیمه پایه تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند، ضروری به نظر می‌رسد. البته طبق قانون الزام سازمان تامین اجتماعی باید ارائه خدمات کامل درمانی را داشته باشد و عملاً نباید هیچ نیازی به بیمه تکمیلی وجود داشته باشد ولی این سازمان خدمات را به صورت کامل ارائه نمی‌دهد خدماتی که باید رایگان باشد و بابت آن در تمام دوران اشتغال کارگران و کارمندان از آنها حق بیمه کسر شده است. در نتیجه نیاز به بیمه‌های تکمیلی به وجود می‌آیدکه متاسفانه بیمه آتیه‌سازان حافظ خدمات خوبی به بازنشستگان ارائه نمی‌دهد.
یک راه‌حل مؤثر برای کسانی که می‌خواهند هزینه‌های درمانی خود را کاهش دهند، استفاده از بیمه درمان تکمیلی است. این نوع بیمه به بیمه‌شده اجازه می‌دهد تا با پرداخت حق بیمه اندک، بیشترین قسمت از هزینه‌های درمانی خود را (معمولاً ۷۰ تا ۹۰ درصد) به عهده شرکت بیمه بگذارند و تنها ۱۰ تا ۳۰ درصد از این هزینه‌ها را خود پوشش دهند. شرکت‌های بیمه این نوع بیمه را به صورت خانوادگی، گروهی یا هر دو ارائه می‌دهند.
تامین اجتماعی فقط هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند که بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با آن مراجعه کرده باشد. برای خدمات بستری و جراحی، اگر بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد با تامین اجتماعی مراجعه کند، باید هزینه‌ها را خودش پرداخت کند و سپس با مدارک پزشکی و فاکتورهای مهر شده به یکی از کارگزاری های تامین اجتماعی برای دریافت هزینه‌های درمانی مراجعه کند. در سال ۱۴۰۳ اگر هزینه‌های درمانی کمتر از ۱۰۰ میلیون تومان باشد باید به کارگزاری‌های بیمه مراجعه شود و اگر بیشتر از ۱۰۰ میلیون تومان باشد باید به دفاتر اسناد پزشکی مراجعه گردد.
چه کسانی می‌توانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری کنند؟
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی تنها برای افرادی که مستمری می‌گیرند، بازنشستگان و افرادی که از کار افتاده‌اند و همچنین خانواده‌هایشان قابل استفاده است. اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری‌گیران تنها در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
فرزندان زنان بازنشسته و مستمری‌گیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین عدم اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند. همچنین فرزندان مردان بازنشسته و مستمری‌گیر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند تا حداکثر ۳ ماه پس از شروع قرارداد و در صورتی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند. همچنین در طول ۳ ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایط ذکر شده، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند. در این صورت، شروع تعهدات بیمه‌نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد خواهد بود.
انواع بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی انواع مختلفی از طرح‌های بیمه تکمیلی را برای افراد با سلیقه‌ها و نیازهای مختلف فراهم می‌کند.
۱. بیمه تکمیلی خانوار تامین اجتماعی:
این نوع بیمه تکمیلی تنها برای افراد بازنشسته و مستمری بگیر این سازمان در نظر گرفته می‌شود. افراد با این وضعیت می‌توانند افراد تحت تکفل خود (شامل همسر، فرزندان، و والدین) را، در صورتی که شرایط لازم را داشته باشند، در قبال این بیمه تکمیلی قرار دهند.
۲. بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی:
شرکت بیمه آتیه سازان، که ارائه‌دهنده خدمات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی است، طرح جداگانه و مستقلی به نام “طرح انفرادی بیمه تکمیلی” برای بازنشستگان و مستمری‌گیران این سازمان ارائه نمی‌دهد. در عوض، بازنشستگان و مستمری‌گیران می‌توانند همین طرح را به صورت انفرادی برای خود یا به صورت خانوادگی به همراه اعضای خانواده‌شان تهیه کنند. توصیه می‌شود چنین بیمه‌ای استفاده نشود چون اولاً دوره انتظار دارد و این دوره انتظار طولانی می‌باشد و ثانیاً هزینه آن گرانتر و خدماتی که می‌دهد کمتر می‌باشد.
چه مواردی جز استثنائات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی است؟
موارد زیر جزو پوشش های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی نیست:
هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
هزینه خدمات تحقیقاتی و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی که به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر جنبه درمانی آن تایید نشده باشد
نحوه ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
برای ثبت نام در بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، ابتدا به سایت کانون بازنشستگان استان خود مراجعه کنید. اگر کانون بازنشستگان سایت دارد، معمولاً ثبت نام از طریق آن انجام می‌شود. هر استان ممکن است دارای یک سایت ثبت نام متفاوت باشد، بنابراین باید مراحل ثبت نام را از طریق سایت کانون بازنشستگان بیمه تامین اجتماعی استان خودتان پیگیری کنید.