سلام! خسته
نباشید! دوست عزیز پیرو حرف های قبلیم برای از کار افتادگی مزاحم میشم؟ بعد حدود دو
هفته دوندگی آخر سر بیمه بهم میگه نمیتونی از کار افتاده باشی! چون آزمایش اولیه را
نداری به خاطر اون نمیتونی کار افتاده باشی. الان من میخواستم با بخشنامه
۱۹/۱ برم برای کمیسیون اقدام کنم. شرکت کنم
بیمه بهم میگه نمیتونی شرکت کنی. چون ازمایش اولیه را نداری به خاطر اون. الان بیمه
جوابگو من بیمار نیست؟ چکار کنم؟ رااهنمایی کنید. با تشکر؟
در پاسخ به سوال شما باید بگویم بیمه نمی تواند
جلوی کسی را به صرف نداشتن معاینات اولیه بگیرد. مگر اینکه بیمه تان در ابتدا
اختیاری یا حرف و مشاغل آزاد بوده باشد و در ابتدا
از نظر پزشک معتمد بیمه ازکارافتاده کلی شناسخته شده باشد که آن هم تازه راه دارد.
اینکه بیمه چنین چیزی بگوید بسیار عجیب است و ما در سایت بیمه جو بارها در این زمینه صحبت کرده
ایم. می توانید به مقالات درخواست
ازکارافتادگی براساس بخشنامه ۱۹.۱ و تفاوت بخشنامه های ۱۹ و ۱۹.۱ در
ازکارافتادگی تامین اجتماعی مراجعه کنید. اما کاری که شما می توانید بکنید این
است که پرونده تان را بدهید به یک کارشناس و یا وکیل در این زمینه که بتواند
پرونده تان را ازرسال کند به کمیسیون و رای مربوطه را بگیرد. اگر یوزر نیم و پسورد
سایت تامین اجتماعی تان را بدهید هم ما می توانیم در این زمینه به شما کمک کنیم. حالا بهتر است برای فهم بهتر موضوع بخشنامه ۱۹
تامین اجتماعی را مورد بررسی قرار دهیم. بخشنامه ای که در زمان مدیریت عامل دکتر
تقی نوربخش در تامین اجتماعی صادر شد و البته متاسفانه ایشان در طی حادثه ای فوت
کردند و نبودند که نتایج مثبت و منفی این بخشنامه را ببینند.
بخشنامه شماره ۱۹ امور
فنی بیمه شدگان: معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی که طی نامه شماره ۱۰۵۹۶/۹۳/۱۰۰۰ در تاریخ ۲۸ دی ماه ۱۳۹۳ به
تمامی شعب بیمه ای و ادارات کمیسیون های پزشکی تامین اجتماعی سراسر کشور ابلاغ
گردید.
به منظور ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات مربوط به آن دسته از مواد قانون تأمین اجتماعی (۲– ۵۴– ۷۰– ۷۲– ۷۵– ۹۰– ۹۱– ۹۳ و…) و مفاد آیین‌نامه اجرایی کمیسیونهای
پزشکی که در مقام تبیین تعاریف
و نحوه معرفی بیمه‌شدگان و عنداللزوم افراد خانواده وی به کمیسیون پزشکی و ارزیابی
میزان از کارافتادگی و تغییرات آن برآمده است و به منظور تسهیل در ارائه خدمات،
افزایش رضایت‌مندی و حفظ حقوق قانونی بیمه‌شدگان، رعایت دقیق موارد ذیل از تاریخ
وصول این بخشنامه که جایگزین کلیه مقررات ناظر بر نحوه معرفی بیمه‌شدگان به
کمیسیون پزشکی می‌باشد، الزامی خواهد بود. از این تاریخ به بعد تمامی دستور العمل هایی
که این قانون را نقض کند و یا در تعارض با این قانون باشد لغو شده و معیار ارسال
پرونده به کمیسیون پزشکی ، بررسی پرونده در کمیسیون پزشکی و پاسخ کمیسیون پزشکی به
شعب بیمه ای براساس این قانون خواهد بود.
بخش اول: تعاریف:
۱–
بیمه
شده: شخصی است که رأساً مشمول مقررات قانون تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی
به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت.
۲–
خانواده
بیمه شده: شخص یا اشخاصی هستند که به تبع بیمه شده از مزایای قانون تأمین اجتماعی
استفاده می‌کنند.
۳–
بیماری:
وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم
توانایی موقت اشتغال بهکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردند.
۴–
از
کارافتادگی کلی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال
به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد (درجه
کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶% و بیشتر). البته کارشناسان
زیادی به عدم ارتباط ازکارافتادگی با میزان درآمد بیمه شده انتقاد کرده اند و
موضوع سلامتی را کاملا مرتبط با میزان درامد ندانسته اند هر چند ارتباطاتی دارد و
معیار کتابچه نقص عضو و ازکارافتادگی تامین اجتماعی نیز صرفا مباحث درمانی و پزشکی
می باشد.
۵–
از
کار افتادگی جزئی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار
سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را به دست آورد. (میزان کاهش قدرت
کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶% و به علت
حادثه ناشی از کار باشد). این تعریف نیز همانند تعریف بالا ایراد دارد.
۶–
غرامت
مقطوع نقص عضو: مبلغی است که به طور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد
بیمه‌شده به شخص او داده می‌شود (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳% و موجب آن حادثه ناشی
از کار باشد). حادثه ناشی از کار بودن بسیار مهم است.
بخش دوم: واجدین شرایط اعزام
به کمیسیون پزشکی
معرفی
بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی با لحاظ نوع و علت بروز عارضه و بیماری، نوع درخواست،
نحوه بیمه‌پردازی،نسبت با بیمه‌شده اصلی و… از تنوع و ویژگی‌های خاصی برخوردار می‌باشند
که عناوین عمده واجدین شرایط عبارتند از:
۷–
بیمه
شده اصلی که به علت ابتلاء به بیماری عادی و یا حرفه‌ای طبق نظر پزشک معالج و
شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، بیماران آن غیرقابل
علاج تشخیص داده شده باشد. بحث بیماری حرفه ای الان به هیچ وجه در
تامین اجتماعی وجود ندارد و مورد بررسی قرار نمی گیرد.
۸– بیمه شده اصلی که بعلت عوارض حاصل از حادثه
غیرناشی از کار و طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین
اجتماعی، عارضه آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد. بحث حادثه غیر ناشی از کار هم در تامین
اجتماعی اصلا مورد بحث قرار نمی گیرد و همانند بیماری عادی با آن برخورد می گردد.
۱۰– متقاضیان تعیین فرسایش جسمی و روحی که شغل
آنان در کمیته مربوطه جزء مشاغل سخت و زیان‌آور شناخته شده است. این موضوع هم در هیچکدام از کمیسیون های پزشکی سراسر کشور مورد
بررسی قرار نمی گیرد.
۱۱– بیمه شده اصلی که بعلت ابتلاء به بیماری یا
عوارض حادثه و طبق نظر پزشک معالج توسط کارفرمای مربوطه جهت تغییر نوع کار، محل
کار و ساعات کار به شعبه معرفی می‌گردد.
۱۲- بیمه شده اصلی که
حسب مورد در اجرای بند ۴ و ۵ نکات
راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان به منظور اظهارنظر صرفاً
در خصوص توانائی انجام کار در بدو بیمه‌شدن (بند ۵)
و
از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرم‌های از کارافتادگی به کمیسیون معرفی می‌گردد.
لازم به ذکر است ضرورتی به استعلام و اعلام تاریخ شروع بیماری منجر به از
کارافتادگی در این خصوص نخواهد بود.
بند ۴ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان:
استراحت‌های پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت تمام یا بخشی از غرامت دستمزد منجر به
احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان یا از کارافتادگی کلی می‌گردد را به اداره
کل استان مربوطه ارسال و پس از بررسی و تأیید استحقاق بیمه‌شده توسط اداره کل
استان به شورای پزشکی و در صورت صلاحدید شورای مذکور، به کمیسیون پزشکی ارسال
گردد. ضمناً در خصوص استراحت‌های مربوط به حوادث ناشی از کار طبق روال گذشته عمل
شده و نیاز به بررسی نخواهد بود.
بند ۵ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان: در برخی از موارد مشاهده می‌گردد افرادی که
قادر بکار نبوده و از کارافتاده کلی می‌باشند و در سنوات گذشته نیز فاقد هر گونه
سابقه پرداخت حق بیمه می‌باشند، به جهت استفاده از حمایت‌های قانون تأمین اجتماعی
در کارگاهی مشغول بکار گردیده و یا از طرف برخی از کارفرمایان بابت آنان لیست و حق
بیمه ارسال می‌گردد، لذا واحدهای اجرایی مکلفند در مواردیکه بیمه‌شده از اوایل
استخدام اقدام به ارائه استراحت‌های پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری‌های مزمن و
صعب‌العلاج می‌نماید، بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به
کمیسیون پزشکی، معرفی تا میزان از کارافتادگی بدو اشتغال در کارگاه توسط کمیسیون
مشخص گردد. بدیهی است پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت از کارافتاده کلی
شناخته شدن بیمه شده توسط کمیسیون پزشکی امکان‌پذیر نخواهد بود، ضمناً احراز
اشتغال بیمه‌شده از طریق بازرسی و تحقیق و بررسی از کارگاه الزامی خواهد بود. یعنی در این موارد اگر فرد ازکارافتاده کلی شود دیگر استراحت های
پزشکی وی توسط کمیسیون پزشکی مورد بررسی قرار نمی گیرد. معمولا بررسی ازکارافتادگی
رد ابتدای بیمه پردازی و بررسی استراحت پزشکی مربوطه در یک روز صورت می پذیرد.
۱۳– بیمه‌شده‌ای که پس از صدور و قطعی شدن آراء
کمیسیون پزشکی به هر دلیلی از دیوان عدالت اداری حکم بر شرکت مجدد در کمیسیون
پزشکی دریافت می‌نماید.
۱۴– متقاضیان ادامه بیمه در قالب بیمه‌های
توافقی یا با ماهیت اختیاری … به منظور سنجش میزان ازکارافتادگی اولیه. چنین مواردی دیگر به ندرت به کمیسیون پزشکی ارجاع داده می شوند
۱۵– مستمری بگیر ازکارافتاده کلی و جزئی حسب
ماده ۹۳ قانون تامین اجتماعی برای تغییرات درجه ازکارافتادگی. این مورد هم به ندرت به کمیسیون پزشکی ارجاع می شوند.
۱۶– فرزندان بیمه‌شده اصلی که بر اثر بیماری یا
نقص عضو قادر بکار نباشند.
۱۷– پدر و مادر بیمه‌شده اصلی که بر اثر بیماری
یا نقص عضو قادر بکار نباشند.
۱۸– شوهر بیمه‌شده زن که مبتلا به بیماری
غیرقابل علاج بوده و معاش وی توسط بیمه‌شده زن تامین می‌گردد.
۱۹– کارکنان سازمان به منظور بررسی استراحت
پزشکی در ایام اشتغال و همچنین تعیین میزان ازکارافتادگی جهت بهره‌مندی از
بازنشستگی پیش از موعد، طبق ضوابط مربوطه وسایر افرادیکه به موجب مقررات و
دستورالعملهای مربوطه ضرورت معرفی آنان به کمیسیون پزشکی وجود داشته و یا خواهد
داشت .
بخش سوم : شرایط و نکات
راهبردی مورد توجه در معرفی بیمه شدگان اصلی به کمیسیون پزشکی
۲۰– ارائه
درخواست توسط بیمه‌شده یا وکیل (دارای وکالتنامه از دفاتر اسناد رسمی) یا قیم
(دارای قیم نامه از مراجع قضائی) و یا ولی قهری وی منضم به اصل گواهی پزشک معالج
جهت معرفی به کمیسیون پزشکی طبق فرم نمونه شماره ۱
(برای
هر بیماری) که ثبت دبیرخانه شعبه گردیده است
.الن
دیگر اینگونه نیست و فرم ازکارافتادگی تکمیل شده توسط پزشک توسط سایت تامین اجتماعی تولید شده و از طریق همین سایت
نیز اپلود شده و مورد بررسی کمیسیون پزشکی و شعب از طریق سامانه های Mc و Bmc قرار می گیرد.
۲۱– احراز هویت و
بررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه‌شده از لحاظ نوع بیمه، مدت سابقه پرداخت حق بیمه و
نرخ آن، سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی و اطمینان از عدم تحت تکفل بودن بواسطه رای
کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون و درخواست به سبب همان بیماری.
۲۲– اخذ تصویر کلیه مدارک درمانی بیماری مربوطه
طی فرم نمونه شماره ۵ پس از طی دو مرحله فوق .این مضووع نیز دیگر اینگونه نیست و بیمه شده
به صورت شخصی و یا از طریق کارگزاری مدارک درمانی را بارگذاری می کند.
۲۳– ازآنجائیکه سابقه پرداخت حق بیمه، بیمه‌شده
متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می‌بایست از حیث بهره‌مندی از تعهد ازکارافتادگی
معتبر باشد. بنابراین بیمه شدگان با سابقه پرداخت حق بیمه، ادامه بیمه بطور
اختیاری با نرخ ۱۲% و ۱۴% (که حسب مقررات قبلی اعمال می‌گردیده است) و همچنین سابقه پرداخت
حق بیمه، صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ ۱۲% و ۱۴% سهم بیمه‌شده و سابقه جزئی موضوع بخشنامه ۶۰۴ فنی که مابه
التفاوت آن پرداخت نگردیده است، حائز شرایط معرفی به کمیسیون پزشکی نمی‌باشند.
۲۴– بیمه شدگان اعم از توافقی (کارفرمای مجازی
)، ادامه بیمه به طور اختیاری، کارفرمایان، رانندگان، کارگران ساختمانی، بافندگان
قالی و … چنانچه در معاینات قبل از عقد قرارداد، بواسطه یک یا چند بیماری
ازکارافتاده کلی شناخته شده باشند، امکان معرفی آنان به کمیسیون پزشکی در خصوص
موضوع ازکارافتادگی اولیه آنان وجود ندارد
.البته
بابت بیماری های دیگر می توانند در کمیسیون های پزشکی شرکت کنند.
توجه:
در موارد نادری که متقاضیان موارد خاص بیمه‌ای یا توافقی دارای سابقه پرداخت حق
بیمه با نرخ کامل بوده و مدارک و مستندات درمانی موضوع ماده ۷۰ قانون آنان
دال بر ازکارافتادگی و ابتلاء و غیر قابل علاج بودن بیماری در مقطع سوابق بیمه
پردازی قبلی باشد. چنانچه در معاینات بدو قرارداد ازکارافتاده کلی شناخته گردند و
سپس متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی ماده ۹۱ قانون باشند
لازم است واحد اجرائی پرونده متقاضی را بدواً به اداره کل استان ارجاع تا پس از
بررسی‌های لازم و هماهنگی با ستاد مرکزی یا کمیسیون پزشکی، مجوز معرفی را صادر
نمایند.
۲۵– بیمه شدگانی که قبل از بیمه شدن (مستند به
تاریخ مدارک) مبتلا به عارضه یا بیماری خاصی بوده باشند صرفاً در صورت ارائه مدارک
دال بر اقدامات درمانی (طبق فرم نمونه ۵) پس از شمول مقررات
قانون تامین اجتماعی (مدارک موضوع ماده ۷۰ قانون) و
رعایت سایر شرایط مقرر در این بخشنامه امکان معرفی آنان به کمیسیون پزشکی وجود
دارد.
۲۶– باتوجه به اهمیت نرخ و نوع سوابق پرداخت حق
بیمه در بررسی شرایط متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی و تامین حقوق بیمه‌شده در
اعتراض به رای کمیسیون پزشکی بدوی در مهلت مقرر (عدم احراز شرایط استفاده از
مستمری با توجه به تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی) ضروری است
همزمان با اخذ و تکمیل مدارک مربوطه در مورد استعلام یا جمع آوری سوابق پرداخت حق
بیمه نیز اقدام و در زمان معرفی کل سوابق بیمه پردازی را به تفکیک نوع ونرخ آن به
رویت و تایید متقاضی در ذیل گزارش سوابق خام بیمه‌شده برسانند تا بیمه‌شده اطمینان
حاصل نماید که کل سوابق وی در سازمان جمع آوری گردیده است.اضافه می‌نماید
مسئولیت اجرائی این بند با همکاری واحدهای ذیربط نهایتاً بعهده مسئول امور فنی
بیمه شدگان شعبه مربوطه می‌باشد.
۲۷– در رابطه با معرفی بیمه شدگانی که بر اثر
حوادث غیر ناشی از کار آسیب دیده اند باید توجه گردد که معرفی آنان منوط به این
است که قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار شرایط مقرر در قانون از نظر میزان سابقه
را داشته باشند و در غیر این صورت معرفی آنها مورد نخواهد داشت .
توجه
درمورد حوادث غیر ناشی از کار، تاریخ وقوع حادثه با توجه به مدارک درمانی و
بیمارستانی و گزارش مقامات قضائی و انتظامی (پلیس راه، راهنمائی و رانندگی، نیروی
انتظامی، آتش نشانی، پزشکی قانونی و …) حسب مورد تعیین می‌گردد.
۲۸– چنانچه درادامه وقوع حادثه غیر ناشی ازکار
به مرور زمان و ضمن اشتغال بکار برای بیمه‌شده عوارض ثانوی ایجاد گردد، (بیمه‌شده
در تاریخ حادثه فاقد شرایط قانونی برای بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی می‌باشد)
در این صورت معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی در خصوص عوارض مورد اشاره بعنوان
بیماری عادی با احراز سایر شرایط قانونی مربوطه بلامانع می‌باشد. در این صورن کمیسیون هم باید در مورد حادثه نظر دهد و هم در مورد
عوارض آن و در نتیجه رای تجمیعی باید صادر گردد.
۲۹– معرفی بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه ناشی از
کار دچار عارضه گردیده است، محدودیت زمانی نداشته و در صورت ارائه مدارک و مستندات
موضوع ماده ۷۰ قانون و تایید حادثه انجام خواهد پذیرفت .البته بهتر است زودتر معرف صورت پذیرد به
شرط خاتمه درمان نامبرده.
۳۰– در مورد بیمه‌شده‌ای که دارای حداقل سابقه
بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری عادی و مزمن
متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می‌باشند، هر چند احراز شرایط از حیث سابقه پرداخت
حق بیمه برای بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی، موکول به اعلام تاریخ «ابتلاء به
بیماری منجر به از کارافتادگی» توسط کمیسیون پزشکی می‌باشد اما بعضاً شرایط و
وضعیت پرونده بصورتی است که «شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی» در هر تاریخی که
واقع شده باشد بیمه‌شده شرایط برقراری مستمری را احراز نخواهد کرد، ضروری است در
زمان معرفی، وضعیت پرونده را از نظر میزان سابقه مقرر در قانون مورد بررسی دقیق
قرارداده و چنانچه بطور قطع و یقین محرز گردد که در هر حال شرایط استفاده از
مستمری حاصل نخواهد شد معرفی وی به کمیسیون پزشکی موردی نخواهد داشت. بطور مثال:
الف)
بیمه‌شده‌ای که طبق تاریخهای مندرج در مدارک درمانی، یک سال پس از قطع رابطه بیمه‌ای
دچار بیماری گردیده و پس از آن نیز فاقد اشتغال و سابقه بیمه پردازی می‌باشد .البته شعب معمولا رد یان زمینه اشتباه می
کنند و پرونده با داشتن همین شرط را به کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی ارجاع می
دهند.
ب)
بیمه‌شده‌ای که کل سابقه پرداخت حق بیمه آن کمتر از یکسال می‌باشد.
ج)
بیمه‌شده‌ای که مستند به مفاد ماده ۷۰ قانون در خصوص غیرقابل علاج بودن بیماری پس
از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی فاقد مدارک درمانی بوده و بعبارت دیگر غیرقابل
علاج بودن عارضه یا بیماری وی طبق نظر پزشک معالج، در مقطع بیمه پردازی واقع نشده
باشد.
۳۱– بیمه‌شده‌ای که علیرغم قطع ارتباط بیمه‌ای،
غیرقابل علاج بودن بیماری یا عارضه آن (بیماری عادی) طبق نظر پزشک معالج و مستند
به تاریخ مدارک و مستندات درمانی در مقطعی واقع گردد که حائز شرایط معرفی از نظر
میزان سابقه بیمه پردازی باشد، به کمیسیون پزشکی معرفی می‌گردد. بدیهی است
کمیسیون پزشکی در صورت تایید نظر پزشک معالج نسبت به بررسی و صدور رای اقدام خواهد
نمود.
۳۲– ضرورت دارد وضعیت بیمه‌شده‌ای که دارای
حداقل سابقه بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری
عادی و مزمن متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی می‌باشند، از حیث احراز صحت اشتغال و
همینطور تاریخ مدارک درمانی و بستری و انطباق آن با تاریخ روزهای پرداخت حق بیمه،
قبل از معرفی به کمیسیون، کنترل و در صورت تایید، گزارش مربوطه ضمیمه مدارک معرفی
گردد .البته معمولا چنین اتفاقی نمی افتد و بعد از
اینکه فرد رای ازکارافتادگی کلی گرفت تازه کارشناس بیمه که به عنوان مشاور فنی در
جلسه کمیسیون پزشکی شرکت می کند درخواست بررسی صحت و سقم اشتغال را می دهد.
تذکر:
چنانچه خارج از مهلت مقرر در ماده ۳۹ قانون و حسب تاریخ مدارک درمانی و یا سایر
مستندات نسبت به صحت سوابق اشتغال بیمه‌شده تردید ایجاد گردد، لازم است مدارک
مربوطه در اسرع وقت به اداره کل امور فنی بیمه شدگان ارسال تا پس از بررسی سه
جانبه توسط نمایندگان معاونت‌های فنی و درآمد، درمان، حقوقی و امور مجلس نسبت به
معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی و یا طرح پرونده رسیدگی به سوابق در مراجع قضائی
اقدام گردد.
۳۳– در خصوص آندسته از بیمه شدگانی که قبل از
معافیت از خدمت سربازی فاقد هر گونه سابقه بیمه پردازی (موثر در بهره‌مندی از تعهد
ازکارافتادگی) می‌باشند، رویت و کنترل کارت معافیت (پزشکی) از خدمت سربازی و
استعلام علت معافیت از سازمان نظام وظیفه عمومی، در تصمیم گیری برای اعمال ماده ۷۰ قانون و در هنگام معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی اثرگذار می‌باشد.
بدین جهت لازم است بدواً چنین افرادی با الصاق تصویر کارت معافیت و پاسخ استعلام
سازمان نظام وظیفه و از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرم‌های ازکارافتادگی و به
منظور اظهار نظر در خصوص سنجش میزان ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی شوند.
بدیهی است در صورت تایید صحت اشتغال و عدم ازکارافتادگی کلی بواسطه موضوع بیماری
مورد معافیت (طبق نظر کمیسیون پزشکی) معرفی وی به کمیسیون پزشکی با اخذ مدارک دال
بر انجام اقدامات درمانی و رعایت ماده ۷۰ قانون در
خصوص بیماری موضوع معافیت، بلامانع خواهد بود. البته موضوع بند ۳۳ الان به صورت همزمان در
کمیسیون بررسی می شود. یعنی کمیسیون همزمان بررسی می کند که آیا نامبرده در زمان
معافیت از خدمت ازکارافتاده کلی بوده است یا نه و در صورت ازکارافتادگی رای مربوط
به صورت استعلامی چاپ شده و به شعبه بیمه ارسال می گردد.
۳۴– نظر باینکه بیماری‌های ارثی، مادرزادی، از
دوران طفولیت و قبل از شمول بیمه پردازی الزاماً وضعیت ثابت و یکسانی نداشته و
همواره ممکن است در حد ازکارافتاده کلی نباشند و در سالهای بعد ممکن است علائم و
عوارض مربوط به آنها با تغییراتی همراه گردد، لذا نحوه برخورد با این گروه از بیمه
شدگان نیز طبق بند ۳۳ خواهد بود و ایاضا نحوه برخورد کمیسیون نیز
مانند بند ۳۳ است.
۳۵– در مورد بیمه‌شده‌ای که قبل از بیمه شدن
فاقد یکی از اعضاء قرینه بدن (چشم، کلیه و گوش) بوده و به صرف فقدان یکی از اعضای
مذکور و قبل از بیمه پردازی، ازکارافتاده کلی نبوده و پس از شمول مقررات قانون
تامین اجتماعی و بیمه پردازی و بعد از احراز شرایط مقرر، چنانچه عضو قرینه دیگر
دچار بیماری یا عارضه گردد و بواسطه آن متقاضی شرکت در کمیسیون پزشکی بعلت بیماری
عضو قرینه باشد، اعزام وی به کمیسیون پزشکی به علت بیماری هر دو عضو قرینه جهت
تعیین میزان ازکارافتادگی هر دو عضو بلامانع خواهد بود. همچنین رای کمیسیون فرضا در مورد هر دو چشم
باید براساس میزان آسیب وارده به هر دو چشم باشد.
۳۶– پس از شناسائی و احراز شرایط اولیه بیمه
شدگان، واحد اجرایی با توجه به مندرجات برگ درخواست و با استفاده از فرم نمونه
شماره ۴، شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین
اجتماعی را از پزشک معالج بیمه‌شده استعلام خواهد نمود. این کار توسط تولید فرم به صورت آنلاین توسط
خود بیمه شده در سامانه تامین اجتماعی صورت می پذیرد.
۳۷-در مواردی که بیمه‌شده به علت وقوع حادثه
یا بر اثر بیماری که به آن مبتلا گردیده به بیش از یک عارضه دچار شده باشد،
استعلام از پزشکان متخصص معالج مربوطه توسط شعبه در خصوص همه بیماریها الزامی
خواهد بود. بدیهی است برای هر عارضه یا بیماری می‌بایست بیمه‌شده دارای پزشک
معالج بوده و مستند به مدارک درمانی مربوط به بیماری فرایند مقرر در ماده ۷۰ قانون را سپری نموده باشد لذا در این گونه موارد بدون ارائه مدارک
برای هر بیماری و همچنین اظهار نظر یک پزشک در خصوص چندین بیماری غیر مرتبط با
تخصص پزشکی مربوطه مورد پذیرش نخواهد بود. حتی اگر پزشک معالج به بیماری یا عوارض
اشاره کند که درمان آن در تخصصی وی نیست و پرونده به کمیسیون پزشکی ارسال گردد باز
هم بررسی آن بیماری توسط کمیسیون پزشکی تامین اجتمایع صورت نمی پذیرد. این موضوعی
است که مشکلات زیادی آفریده است. شعبه یا بیمه شده یک بیماریرا از طریق فرم پزشک
متخصص مربوطه ارسال نمی کند ولی در کمیسیون به آن اشاره می کند و کمیسیون نمی
تواند درصد بیماری مربوط را بدهد.
۳۸– با توجه به
اینکه ارائه پاسخ استعلام توسط پزشک معالج و همچنین کلیه مستندات درمانی مربوطه به
عنوان مدارک لازم جهت اجرای ماده ۷۰ قانون، از جمله ضروریات معرفی بیمه‌شده به
کمیسیون پزشکی محسوب می‌گردد، بنابراین واحد اجرایی پس از اخذ مدارک درمانی (فرم
نمونه شماره ۵) و همینطور دریافت پاسخ
فرم نمونه شماره ۴ و کنترل آن، فرم‌های ازکارافتادگی نمونه
شماره ۶ را برای هر عارضه یا بیماری در ۴ نسخه (۳ نسخه برای ارسال به کمیسیون و ۱ نسخه سابقه
واحد اجرایی) جهت تکمیل توسط پزشک / پزشکان معالج در اختیار بیمه‌شده قرار خواهد
داد. تا در مواردی که بیمه‌شده برای بیش از یک بیماری معرفی می‌گردد، کمیسیون
پزشکی رای نهائی را با اشاره به نظریه هر کدام از جلسات در خصوص هر بیماری در
آخرین جلسه انشاء و به همراه رای نهائی و نتیجه سایر جلسات توسط واحد اجرایی در
پرونده فنی ضبط می‌گردد. الان دیگر این موضوع صرفا یک نسخه ای شده
است و فرم توسط سامانه تامین اجتماعی ایجاد می گردد.
۳۹– چنانچه مندرجات پاسخ استعلام از پزشک معالج
به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمان‌های انجام شده، نتیجه
درمان، خاتمه درمان (درمان موثر در بهبودی) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه
نباشد (ماده ۷۰) و یا اینکه علیرغم
پیگیری که جهت اخذ مدارک مربوطه انجام خواهند داد مشخص گردد که فاقد مدارک و
مستندات درمانی بوده یا مدارک مخدوش گردیده است، دراین صورت تحویل فرم‌های
ازکارافتادگی به بیمه‌شده و معرفی به کمیسیون پزشکی موضوعیت ندارد.
۴۰– از آنجائیکه گواهی استراحت پزشکی بیمه شدگان
مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری دربررسی فرایند اقدامات درمانی مقرر
در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی توسط اعضاء کمیسیون
پزشکی مؤثر می‌باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا
همزمان با معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی، کلیه استراحت‌های پزشکی تعیین تکلیف
گردیده و ارائه گواهی‌های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه کمیسیون پزشکی در خصوص
ازکارافتادگی بیمه‌شده موکول نگردد .همچنین این
استراحت ها در تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی و همچنین شرایط
ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی تاثیر گذار است.
۴۱– درمورد بیمه‌شده‌ای که بر اثر وقوع حادثه از
ناحیه چند عضو دچار آسیب شده، ضروری است گواهی خاتمه درمان مربوط به تمامی اعضای
آسیب دیده از پزشکان معالج اخذ و سپس بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی معرفی گردد تا
امکان ارزیابی کاهش قدرت کار وی با توجه به جمیع عوارض فراهم گردد .
۴۲– در مورد بیمه‌شده‌ای که قبلاً بعلت حادثه
ناشی ازکار دارای درصد ازکارافتادگی می‌باشد (زیر ۱۰%، ۱۰ تا ۳۳%، ۳۳ تا ۶۶%) در صورت وقوع مجدد حادثه ناشی ازکار ضرورت دارد هنگام معرفی به
کمیسیون پزشکی، گواهی پزشک معالج اخذ و فرم‌های ازکارافتادگی در ارتباط با عوارض
حوادث قبلی و جدید تکمیل گردیده تا کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از
کلیه حوادث، درصد ازکارافتادگی واحدی را معین نماید. یعنی یک بار باید در مورد تمامی آسیب ها نظر
داده شود و اینگونه نیست که درصد عوارض با درصد بیماری قبلی جمع شود.
۴۳– بیمه‌شده‌ای که قبلاً بعلت حادثه ناشی ازکار
دارای درصد ازکارافتادگی می‌باشد چنانچه به علت ابتلاء به بیماری عادی متقاضی
معرفی به کمیسیون پزشکی جهت ازکارافتادگی باشد، ضرورت دارد در صورت احراز شرایط
قانونی، بدواً گواهی پزشک معالج اخذ و سپس فرم‌های ازکارافتادگی در ارتباط با
عوارض حوادث قبلی و بیماری عادی جهت تکمیل توسط پزشک معالج به وی ارائه گردد تا
کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن تاثیر کلیه عوارض بر توانائی بیمه‌شده، در خصوص
ازکارافتادگی کلی عادی ایشان اظهارنظر نماید. یعنی ترکیب حادثه و بیماری نهایتا به صورت
بیماری مورد بررسی قرار می گیرد.
۴۴– معرفی مجدد بیمه‌شده اصلی که در کمیسیون
پزشکی از کارافتاده کلی شناخته نشده است، موکول به احراز شرایط زیر بطور تواٌمان
خواهد بود .
الف-
ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای عدم ازکارافتادگی.
ب-
ارائه نظریه جدید پزشک معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) که
مطابق با ضوابط مقرر در این بخشنامه صادر شده باشد
.
ج-
ارائه مدارک و مستندات مبنی بر نتیجه اقدامات تشخیصی، درمانی و توان بخشی در خصوص
تشدید بیماری یا عارضه به شعبه مربوطه.
توجه
بیمه‌شده‌ای که مدارک موضوع بند ًب ً و ً ج ً را به واحد اجرائی ارائه می‌نماید و
در زمان ارائه مدارک کماکان شرایط معرفی از حیث سابقه بیمه پردازی را دارا باشد و
همچنین بیمه‌شده‌ای که در زمان معرفی اولیه وی به کمیسیون پزشکی موفق به ارائه
بخشی از مدارک و مستندات درمانی نشده است، از شمول بند الف در معرفی مجدد به
کمیسیون پزشکی معاف می‌باشد .
۴۵– معرفی مجدد بیمه‌شده‌ای که شرایط معرفی به
کمیسیون پزشکی را طبق مفاد این بخشنامه احراز نموده ولی مطابق رای صادره از
کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی وی در مقطعی واقع شده
است که شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی را احراز نمی نماید، به کمیسیون
پزشکی در صورتی میسر خواهد بود که شرایط زیر را احراز نماید:
الف-
اشتغال و ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای ازکارافتادگی.
ب-
ابتلا به بیماری دیگری غیر از بیماری ها و یا عوارضی که قبلاً بر اساس آن
ازکارافتاده کلی شناخته شده است .
ج-
ارائه نظریه پزشک معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) و
کلیه مدارک و مستندات طبق ضوابط مقرر در این بخشنامه
.
۴۶– در مورد بیمه‌شده‌ای که بابت میزان نقص عضو،
غرامت دریافت نموده، حسب مقررات قانونی معرفی مجدد وی به کمیسیون پزشکی بابت آن
عارضه به تنهائی امکان پذیر نمی باشد مگر آنکه مستند به مدارک درمانی در مقطع وقوع
حادثه عضو دیگری در اثر همان حادثه دچار آسیب گردیده باشد لیکن در رای کمیسیون
پزشکی لحاظ نشده است که در این صورت بیمه‌شده به کمیسیون اعزام و رای جدید جایگزین
نظریه قبلی می‌گردد. یعنی رای نقص عضو مقطوع قطعی است و دیگر
مورد بررسی قرار نمی گیرد.
۴۷– نظر باینکه طبق بند ۲ ماده ۹۳ قانون، تغییر درجه ازکارافتادگی جزئی که قبلاً توسط کمیسیون پزشکی
تعیین و بر اساس آن مستمری برقرار گردیده، امکان پذیر می‌باشد، بنابراین معرفی
مستمری بگیران از کارافتاده جزئی به کمیسیون پزشکی جهت ارزیابی تغییر درجه
ازکارافتادگی (اعم از کاهش، افزایش یا زایل شدن) موکول به مراجعه شخص بیمه‌شده و
ارائه درخواست و نظریه پزشک معالج و مدارک و مستندات لازم مطابق با مفاد ماده ۷۰ قانون می‌باشد .
۴۸– در مواردی که در متن رای کمیسیون پزشکی
تاریخی برای ارزیابی و مراجعه بعدی بیمه‌شده ظرف ۵ سال در خصوص
ازکارافتادگی جزئی درج شده باشد می‌بایست بیمه‌شده را مجدداً به کمیسیون پزشکی
معرفی نمایند. این بند هیچوقت توسط هیچکدام از کمیسیون های پزشکی تامین اجتماعی
سراسر کشور اجرا نمی شود و صرفا جنبه شعاری دارد.
۴۹– معرفی بیمه‌شده به منظور افزایش درجه
ازکارافتادگی جزئی، منحصراً در صورت تشدید عوارض مرتبط با حادثه امکان پذیر بوده و
دارای محدودیت زمانی نمی باشد لیکن کاهش درجه ازکارافتادگی جزئی، حداکثر ظرف پنج
سال از تاریخ برقراری میسر خواهد بود. این نیز هیچگاه توسط هیچکدام از شعب بیمه ای
اجرا نیم گردد.
۵۰– بیمه‌شده‌ای که در کمیسیون پزشکی
ازکارافتاده کلی شده است، در صورت اشتغال مجدد برای اظهار نظر در خصوص کاهش درجه
ازکارافتادگی (حوادث ناشی از کار) و یا اعاده سلامتی (بیماری عادی) به کمیسیون
پزشکی معرفی می‌گردد. معمولا بدون تایید بیمه شده و به اجبار توسط
شعبه این کار صورت می پذیرد.
۵۱– در مواردیکه رأی کمیسیون پزشکی بدوی یا
تجدیدنظر حاکی از ادامه درمان باشد، بیمه‌شده باید پس از سیر و تکمیل اقدامات
درمانی و مشخص شدن نتیجه آن (ماده ۷۰ قانون) با مراجعه مجدد به شعبه و ارائه
مدارک لازم (مطابق شرایط مقرر در این بخشنامه) به کمیسیون پزشکی بدوی معرفی گردد. در آراء ادامه درمان معمولا طول زمان ادامه درمان ذکر می گردد.
۵۲– چنانچه بیمه‌شده‌ای اقدامات درمانی خویش را
در استان یا شهر دیگری به غیر از شهرمحل بیمه پردازی، سپری می‌نماید و طبق گواهی
پزشک معالج، امکان مراجعه به کمیسیون پزشکی استان مربوطه را نداشته باشد، لازم است
واحد اجرائی با اخذ گواهی مورد اشاره و درخواست کتبی و رعایت کلیه مقررات و از
طریق اداره کل استان بیمه‌شده را به مدیریت درمان استان محل مورد تقاضا (محل
درمان) جهت طرح موضوع در کمیسیون پزشکی مربوطه معرفی نماید.
۵۳ (اصلاحی ۲۶/۰۷/۱۴۰۲– در مواردی که
شعبه دیوان در اجرای بند (۴) ماده (۶۳) قانون دیوان عدالت اداری مصوب ۱۰/۰۲/۱۴۰۲ مجلس شورای
اسلامی، نقص تحقیقات و یا ایراد شکلی یا ماهوی مؤثری در رأی صادره از کمیسیون
پزشکی مشاهده کند و رأی صادره را نقض و موضوع را جهت رسیدگی مجدد به آن مرجع اعلام
کند؛ مرجع مذکور (با توجه به نوع رأی کمیسیون پزشکی نقض شده، حسب مورد کمیسیون
پزشکی بدوی یا تجدیدنظر) مکلف است با رعایت مفاد رأی شعبه دیوان، حداکثر ظرف مدت
دو ماه، نسبت به اتخاذ تصمیم و صدور رای حسب موازین علمی و پزشکی اقدام نمایند.
بدیهی است عدم رعایت مهلت مقرر دو ماهه و یا عدم رعایت مفاد رأی دیوان در تصمیم
بعدی از سوی کمیسیون پزشکی، چنانچه مستند به عذر موجه یا دلایل قانونی نباشد؛ موجب
اعمال مجازات مستنکف مطابق ماده (۱۱۲) قانون دیوان عدالت اداری
نسبت به اعضای مؤثر در مخالفت با حکم دیوان می‌شود.
بنابراین
کلیه اشخاص مؤثر در اجرای فرایند مزبور و تکلیف مقرر در بند (۴) ماده (۶۳) قانون دیوان عدالت اداری
مکلفند ترتیبی اتخاذ نمایند که از تاریخ ابلاغ رأی دیوان، صدور رأی مجدد کمیسیون
پزشکی قبل از اتمام مهلت دو ماهه انجام گردد.
۵۴– واحد اجرائی مکلف است با توجه به مفاد ماده ۹۰ قانون تامین اجتماعی، نتیجه معاینات قبل از استخدام بیمه‌شده را
از کارفرمای مربوطه مطالبه نماید. یادآوری می‌نماید عدم انجام، عدم ارائه نتیجه
معاینات و یا عدم دسترسی به کارفرما، مانع از معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی
نخواهد بود. این بند نیز از طریق سامانه تامین اجتماعی
اجرا می شود.
بخش چهارم : شرایط و نکات راهبردی مورد توجه در
معرفی بیمه شدگان تبعی به کمیسیون پزشکی
الف) بیمه شدگان (اجباری، اختیاری، توافقی،
مستمری بگیر بازنشسته و ازکارافتاده کلی) که متقاضی کفالت افراد خانواده خود می‌باشند:
۵۵– چنانچه فرزند ذکور یا پدر و یا مادر بیمه‌شده
به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در تبصره یک ماده ۷۲ قانون تامین
اجتماعی و شوهر بیمه‌شده زن بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه، متقاضی معرفی
به کمیسیون پزشکی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال به کار و داشتن
سابقه پرداخت حق بیمه، با رعایت مفاد این بخشنامه و مدارک مشروحه ذیل به ترتیب از
بیمه‌شده اصلی اخذ و سپس متقاضی به کمیسیون پزشکی معرفی گردد.
الف)
اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۲)
ب)
گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه‌شده اصلی .
ج)
تکمیل فرم‌های ازکارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی
نمونه شماره ۱۱
.
توجه
در اجرای ماده ۸۶ قانون تامین اجتماعی معرفی فرزندان اناث
بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی به منظور دریافت حق عائله مندی از کارفرمای مربوطه با
اخذ مدارک بندهای الف و ج مورد اشاره و رعایت سایر مقررات بلامانع می‌باشد.
ب) افرادیکه
ادعای تحت تکفل بودن از طریق بیمه‌شده متوفی را دارند:
۵۶– چنانچه شوهر یا فرزند ذکور یا پدر و یا مادر
بیمه‌شده متوفی، به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در مواد ۸۱ و ۸۲ قانون تامین اجتماعی و بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه،
متقاضی معرفی به کمیسیون پزشکی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال و
سابقه بیمه پردازی، مدارک مشروحه ذیل به ترتیب اخذ و سپس به کمیسیون پزشکی معرفی
گردند.
الف)
اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۳)
ب)
گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه‌شده اصلی در زمان
حیات.
ج)
نظریه پزشک معالج مبین ابتلاء به بیماری در مقطع زمانی حیات بیمه‌شده باشد.
د)
ارائه مدارک و مستندات درمانی مبنی بر وقوع عارضه یا ابتلاء به بیماری در مقطع
زمانی حیات بیمه‌شده .
ه)
تکمیل فرم‌های ازکارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی
نمونه شماره ۱۱.
توجه
۱: چنانچه افراد یادشده (مدعی کفالت) دارای سابقه پرداخت حق بیمه
باشند ضرورت دارد حسب ضوابط مقرر در خصوص معرفی بیمه‌شده اصلی به کمیسیون پزشکی،
وضعیت آنان بررسی و در صورت عدم احراز شرایط قانونی مراتب به متقاضی اعلام و سپس
درخواست کفالت و معرفی وی به کمیسیون پزشکی مورد رسیدگی قرار گیرد.
توجه
۲: چنانچه بیمه‌شده اصلی به هر دلیلی از تقاضای کفالت اعضاء خانواده
جهت معرفی به کمیسیون پزشکی امتناع ورزد، واحد اجرائی حسب حکم صادره از مرجع قضائی
نسبت به معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی اقدام خواهد نمود. یعنی بدون حکم قضایی امکان ارسال پرونده
ازکارافتادگی بیمه شده تبعی بدون رضایت بیمه شده اصلی نمی باشد.
بخش پنجم : شرایط معرفی بیمه‌شده
به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر
نظر
به اینکه معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی تجدید نظر مستلزم ابلاغ رای کمیسیون
پزشکی بدوی و اعتراض به آن می‌باشد بنابراین ابتدا مهمترین نکات مربوط به ابلاغ و
اعتراض و سپس چگونگی معرفی بیمه‌شده به کمیسیون تجدید نظر در پی خواهد آمد .
۵۷– رأی کمیسیون پزشکی بدوی توسط دبیر کمیسیون
در همان روز و بعد از اتمام جلسه، در ذیل رای صادره به بیمه‌شده حاضر در جلسه
ابلاغ و امضاء یا اثر انگشت وی اخذ گردیده و یک نسخه از رای صادره تسلیم بیمه‌شده
می‌گردد .الن اینگونه نیست و رای از طریق سامانه
تامین اجتماعی به بیمه شده ابلاغ می گردد و در همان سامانه نیز امکان اعتراض به
مدت یک ماه برای وی فراهم است.
۵۸– در مورد افراد خانواده بیمه‌شده رای کمیسیون
پزشکی بدوی به شخص بیمه‌شده اصلی یا فرد تبعی ابلاغ خواهد شد.
۵۹– در مورد افرادی که تقاضای معرفی آنان به
کمیسیون پزشکی توسط غیر بیمه‌شده و افراد مندرج در بند ۲۰ این بخشنامه
صورت پذیرفته است، رای کمیسیون بدوی به آنان ابلاغ می‌گردد .در چنین مواردی
اعتراض به رای صادره توسط بیمه‌شده یا وکیل قانونی وی و یا صرفاً توسط ولی قهری و
قیم مطابق مقررات پذیرفته خواهد شد.
۶۰– در موارد بسیار اندک که امکان ابلاغ رای از
طریق کمیسیون پزشکی به بیمه‌شده مقدور نمیگردد و علت عدم توفیق در ابلاغ رای به
همراه رای کمیسیون پزشکی (نسخه اول و سوم) به شعبه منعکس می‌شود، در این صورت شعب
سازمان مکلفند در اسرع وقت و در صورت مراجعه بیمه‌شده به شعبه حضوراً و یا با
مراجعه به محل سکونت یا محل کار وی، رای صادره را (نسخه سوم) ابلاغ نمایند. الن دیگر کلا نسخه های دوم و سوم رای وجود ندارد و ابلاغ رای نیز
به صورت الکترونیکی است.
۶۱– تاریخ ابلاغ رای به شعبه تاریخ ثبت آن در
دفتر شعبه خواهد بود .
۶۲– در صورتی که بیمه‌شده یا شعبه نسبت به رای
کمیسیون پزشکی بدوی معترض باشند می‌توانند حداکثر ظرف مهلت ۳۰ روز از تاریخ ابلاغ رای، اعتراض کتبی خود را
تسلیم و ثبت دفتر شعبه نمایند. به منظور تسهیل و ایجاد وحدت رویه در اعتراض به رای
کمیسیون پزشکی بدوی فرم‌های نمونه شماره ۱۲ و ۱۳ فنی تهیه گردیده که جهت استفاده (حسب مورد توسط بیمه‌شده یا شعبه)
پیوست می‌باشد .فرم نمونه ۱۳
توسط کمیسیون پزشکی و در اعتراض به رای بدوی به شعب بیمه ای ارسال می گردد.
۶۳– با وصول رای کمیسیون پزشکی بدوی رئیس شعبه
رای مربوطه را به واحد امور فنی بیمه شدگان ارجاع و با مدنظر قراردادن مهلت قانونی
اعتراض نظر مسئولین امور فنی بیمه شدگان و امور فنی مستمریها را در خصوص انطباق
رای صادره با ضوابط و مقررات قانونی اخذ و در مورد اعتراض شعبه به رای کمیسیون
پزشکی بدوی مستند به دلایل و مدارک موجود در پرونده دستور ثبت را صادر خواهد نمود.
۶۴– اعتراض شعبه می‌تواند به مواردی مانند عدم
رعایت ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی مطابق مفاد آئین نامه اجرائی، صدور رای در خصوص
عارضه یا بیماری که از طرف پزشک معالج مورد درخواست نبوده و یا از طرف واحد اجرائی
در خصوص آن بیماری بیمه‌شده معرفی نشده باشد، مطابق مدارک درمانی پزشک معالج عضو
کمیسیون پزشکی بدوی باشد، صدور رای ازکارافتادگی ناشی از کار بواسطه عوارض غیر
ناشی از کار صورت پذیرد و … باشد.
۶۵– در مورد افراد خانواده بیمه‌شده، برگ اعتراض
باید توسط شخص بیمه‌شده یا فرد تبعی ذیربط در ظرف مهلت مقرر به شعبه ارائه گردد .
۶۶– به استناد تبصره ذیل ماده ۸ آیین نامه اجرائی کمیسیونهای پزشکی، رای کمیسیون پزشکی مبنی بر
ضرورت ادامه درمان قابل اعتراض نخواهد بود
.
۶۷– روز ابلاغ رای جزء مهلت ۳۰ روز مقرر جهت اعتراض به رای کمیسیون پزشکی محسوب نمیگردد، به
عبارت دیگر مهلت مقرر از فردای روز ابلاغ آغاز می‌گردد
.
۶۸– روز اقدام برای ثبت اعتراض جزء مهلت ۳۰ روزه محسوب نمی گردد و همینطور چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف
با روز تعطیل باشد آن روز نیز جزء مهلت ۳۰ روز محسوب
نگردیده و اولین روز اداری پس از آن، آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل می‌باشد .
۶۹– رای کمیسیون پزشکی بدوی چنانچه در مهلت
قانونی مورد اعتراض قرار نگیرد قطعی و لازم الاجرا تلقی خواهد شد مگر اینکه در
دیوان عدالت اداری به آن اعتراض صورت پذیرد.
۷۰– رای کمیسیون پزشکی بدوی که در مهلت قانونی
مقرر مورد اعتراض قرار گرفته، قابل استناد نمی باشد و وضعیت بیمه‌شده می‌بایست در
کمیسیون پزشکی تجدید نظر مورد بررسی قرار گیرد
.
۷۱– با اعتراض بیمه‌شده یا شعبه نسبت به رای
کمیسیون پزشکی بدوی، حسب مورد با تکمیل فرم‌های ازکارافتادگی (نمونه شماره ۷ یا ۹) و معرفی (نمونه شماره ۱۰ یا ۱۱) پرونده به کمیسیون پزشکی
تجدیدنظر ارسال می‌گردد .
سایر مقررات:
۷۲– واحد اجرائی مکلف است در صورت عدم احراز
شرایط قانونی معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی ضمن ضبط تصاویر برابر اصل مدارک و
مستندات درمانی مربوطه در پرونده فنی و اعاده اصل آن، علت عدم امکان معرفی به
کمیسیون پزشکی را حداکثر ظرف ۳۰ روز اداری به متقاضی کتباً اعلام نماید.
۷۳– واحدهای اداری کمیسیون پزشکی و نمایندگان
فنی (مشاور) سازمان در کمیسیون پزشکی مکلفند چنانچه ضوابط مندرج در این بخشنامه در
موقع معرفی رعایت نگردیده باشد ضمن اعاده پرونده به واحد اجرائی ذیربط به منظور
رفع نقص، مراتب را به نحو مقتضی به اطلاع اداره کل تامین اجتماعی استان مربوطه
برسانند.
۷۴– برای اظهار نظر اعضاء کمیسیون پزشکی در خصوص
مواردی که ضرورتی به تکمیل و یا درج نظریه در فرم ازکارافتادگی وجود ندارد (بندهای
۱۲، ۲۴، ۳۱، ۳۳، ۳۴، ۳۸، ۴۸، ۵۰ و ۵۴) فرم شماره ۱۴ طراحی گردیده است که مورد استفاده قرار خواهد گرفت.
۷۵– جهت آمادگی، مطالعه و آموزش عوامل اجرایی
تاریخ اجرای این بخشنامه از مورخ ۱/۱۱/۹۳ می‌باشد .
مسئول
حسن اجرای این بخشنامه مدیران کل تامین اجتماعی استانها، معاونین بیمه‌ای، روسا و
کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان، روسا و کارشناسان ارشد کمیسیونهای پزشکی و
طب کار، روسا و معاونین شعب و مسئولان وکارشناسان ذیربط و نمایندگان فنی (مشاور)
سازمان در کمیسیونهای پزشکی خواهند بود.
دکتر سیدتقی نوربخش-
مدیر عامل
