یکی از مهمترین سؤالات افرادی که به دلیل بیماری یا حادثه برای ازکارافتادگی کلی تأمین اجتماعی اقدام میکنند، میزان مستمری قابل پرداخت است. گاهی نیز پس از صدور رأی کمیسیون پزشکی و برقراری مستمری، بیمهشده متوجه میشود که مبلغ مستمری کمتر از مبلغی است که انتظار داشته یا تاریخ ابتلا به بیماری به شکلی تعیین شده که بر محاسبه مستمری تأثیر گذاشته است.
در ادامه به دو سؤال در این زمینه پاسخ میدهیم.
۱- مستمری ازکارافتادگی چقدر است و چگونه محاسبه میشود؟
سؤال:
با سلام و تشکر از توجه شما. حدود ۳۰ سال است که به افسردگی مزمن مبتلا هستم و تا حدود ۶ سال پرونده پزشکی مکتوب دارم. در حال حاضر نیز داروهایی مصرف میکنم که عوارض شدیدی مانند منگی، خوابآلودگی و سستی ایجاد کرده و جابهجایی و انجام فعالیتهای روزمره را برایم دشوار کرده است.
با توجه به اینکه توان کار کردنم بسیار محدود شده و عملاً فقط میتوانم کارهای سبک انجام دهم، میخواستم بدانم در صورت ازکارافتادگی، مستمری حدوداً چقدر خواهد بود؟ با توجه به سختی مراحل، آیا پیگیری پرونده ارزش دارد؟
پاسخ:
مبلغ مستمری ازکارافتادگی را نمیتوان صرفاً بر اساس مدت بیماری تعیین کرد. میزان مستمری به عواملی مانند نوع ازکارافتادگی، میزان سابقه پرداخت حق بیمه و متوسط دستمزد مشمول کسر حق بیمه بستگی دارد.
بنابراین برای محاسبه تقریبی مستمری، باید سوابق بیمه و دستمزدهای مشمول بیمه فرد بررسی شود.
در پروندههای ازکارافتادگی کلی نیز ابتدا باید خود شرایط ازکارافتادگی احراز شود. طبق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، در صورتی که درجه کاهش قدرت کار بیمهشده ۶۶ درصد یا بیشتر باشد، فرد ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
در مورد بیماریهای روانپزشکی مانند افسردگی نیز صرف داشتن سابقه طولانی بیماری یا مصرف دارو بهتنهایی برای احراز ازکارافتادگی کلی کافی نیست. شدت بیماری، سوابق درمانی، میزان پاسخ به درمان، عوارض بیماری و تأثیر آن بر توانایی فرد برای اشتغال در نظر گرفته میشود.
بنابراین اگر بیماری به اندازهای شدید باشد که توانایی فرد برای کار کردن را به شکل جدی کاهش داده باشد، میتوان با تکمیل مدارک پزشکی برای بررسی موضوع در کمیسیون پزشکی اقدام کرد.
۲- اگر تاریخ ابتلا به بیماری باعث کاهش مستمری شود، چگونه میتوان اعتراض کرد؟
سؤال:
من در خرداد امسال ترک کار کردم و کمیسیون پزشکی نیز در همان خرداد رأی قطعی صادر کرد. اما تأمین اجتماعی تاریخ شروع بیماری را ۱۰ تیر ۱۴۰۴ در نظر گرفته و متوسط حقوق ۷۲۰ روز قبل از این تاریخ را محاسبه کرده است. به همین دلیل افزایش حقوق سال ۱۴۰۵ نیز شامل من نشده است.
در سیستم، میانگین حقوق من با توجه به ۲۸ سال و ۴ ماه سابقه حدود ۴۴ میلیون تومان بود، اما تأمین اجتماعی مستمری من را حدود ۳۰ میلیون تومان تعیین کرده است. مدارک را نیز ارسال کردهام. آیا راهی برای اعتراض وجود دارد؟
پاسخ:
در این شرایط ابتدا باید مشخص شود اختلاف دقیقاً از کجا ناشی شده است؛ یعنی آیا اعتراض شما به تاریخ ابتلا به بیماری، متوسط دستمزد محاسبهشده یا نحوه تعیین مستمری است.
اگر تاریخ ابتلا به بیماری در رأی کمیسیون پزشکی تعیین شده باشد، بیمهشده باید در مهلت قانونی اعتراض به رأی کمیسیون بدوی، نسبت به این تاریخ نیز اعتراض کند تا موضوع در کمیسیون تجدیدنظر پزشکی بررسی شود.
بنابراین اگر رأی کمیسیون بدوی صادر شده و بیمهشده در مهلت مقرر نسبت به تاریخ ابتلا اعتراض نکرده باشد، تغییر این تاریخ در مراحل بعدی بسیار دشوارتر خواهد بود.
از طرف دیگر، اگر اختلاف مربوط به نحوه محاسبه مستمری توسط شعبه تأمین اجتماعی باشد، موضوع متفاوت است. در این حالت باید محاسبات سازمان با مقررات مربوط به تعیین متوسط دستمزد و میزان مستمری تطبیق داده شود.
بنابراین قبل از هرگونه اقدام قضایی، بهتر است موارد زیر بررسی شود:
- رأی کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر
- تاریخ دقیق ابتلا به بیماری درجشده در رأی
- تاریخ ابلاغ رأی
- سوابق بیمهای
- دستمزدهای ثبتشده در سوابق
- نحوه محاسبه متوسط دستمزد
- حکم یا ابلاغیه برقراری مستمری
- مبلغ مستمری تعیینشده توسط شعبه
اگر پس از بررسی مشخص شود که تصمیم یا محاسبه تأمین اجتماعی برخلاف مقررات انجام شده است، میتوان موضوع اعتراض و در صورت وجود شرایط لازم، طرح شکایت در دیوان عدالت اداری را بررسی کرد.
آیا میتوان بعد از ازکارافتادگی کلی دوباره بیمه اجباری پرداخت کرد؟
یکی از نکات مهم در پروندههای ازکارافتادگی این است که فرد پس از احراز ازکارافتادگی کلی نباید تصور کند که میتواند بدون هیچ اثری مجدداً مشغول به کار شود و برای او حق بیمه اجباری پرداخت شود.
مطابق ماده ۹۳ قانون تأمین اجتماعی، مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی، به محض اشتغال مجدد مستمریبگیر قطع میشود.
همچنین در ضوابط اجرایی مربوط به کمیسیونهای پزشکی، برای برخی وضعیتهای بیمهشدگان ازکارافتاده، اشتغال و ادامه پرداخت حق بیمه پس از صدور رأی ازکارافتادگی از مواردی است که میتواند موجب معرفی مجدد فرد به کمیسیون پزشکی شود.
بنابراین اگر فردی پس از احراز ازکارافتادگی کلی، مجدداً در کارگاه مشمول تأمین اجتماعی به صورت اجباری بیمه شود، موضوع وضعیت ازکارافتادگی او مجدداً مورد بررسی قرار میگیرد و پرونده برای بررسی پزشکی مجدد به کمیسیون ارجاع خواهد شد.
در نتیجه، بیمهشدهای که مستمری ازکارافتادگی کلی دریافت میکند باید قبل از هرگونه اشتغال مجدد و بیمهپردازی اجباری، آثار آن را بر مستمری و وضعیت ازکارافتادگی خود در نظر بگیرد.
آیا شکایت به دیوان عدالت اداری میتواند نتیجه بدهد؟
اگر اختلاف بیمهشده با تأمین اجتماعی صرفاً بر سر مبلغ مستمری باشد، ابتدا باید مشخص شود که فرمول و مبنای محاسبه سازمان دقیقاً چه بوده است.
اگر اختلاف ناشی از تاریخ ابتلا به بیماری باشد، باید رأی کمیسیون پزشکی و مهلت اعتراض به آن بررسی شود.
همچنین اگر ادعا این باشد که سازمان تأمین اجتماعی در اجرای مقررات یا محاسبه مستمری مرتکب اشتباه شده است، میتوان پس از بررسی مدارک، امکان اعتراض اداری یا طرح شکایت در دیوان عدالت اداری را بررسی کرد.
بنابراین نمیتوان بدون دیدن مدارک گفت که شکایت حتماً به نتیجه میرسد یا حتماً رد خواهد شد. نتیجه پرونده به مستندات پزشکی، سوابق بیمه، رأی کمیسیون پزشکی و نحوه محاسبه مستمری بستگی دارد.
جمعبندی
برای تعیین مبلغ مستمری ازکارافتادگی، صرفاً تعداد سالهای سابقه بیمه یا مدت ابتلا به بیماری ملاک نیست و باید نوع ازکارافتادگی، سابقه بیمه و متوسط دستمزد مشمول بیمه بررسی شود.
اگر بیمهشده نسبت به تاریخ ابتلا به بیماری یا رأی کمیسیون پزشکی اعتراض دارد، باید در مهلت قانونی نسبت به رأی اعتراض کند. پس از قطعیت رأی، تغییر تاریخ ابتلا دشوارتر خواهد بود.
همچنین اگر فرد پس از احراز ازکارافتادگی کلی مجدداً مشغول به کار شود و برای او حق بیمه اجباری پرداخت شود، وضعیت ازکارافتادگی او مجدداً بررسی خواهد شد و این موضوع میتواند بر ادامه پرداخت مستمری اثر بگذارد.
آخرین بهروزرسانی: ۲۶ مرداد ۱۴۰۵
