یکی از سؤالات بیمهشدگان تأمین اجتماعی این است که آیا سازمان تأمین اجتماعی بخشی از هزینه پروتز، سمعک و سایر وسایل کمکپزشکی را پرداخت میکند یا خیر و در صورت تأخیر در پرداخت، چگونه باید موضوع را پیگیری کرد.
در ادامه به دو سؤال در این زمینه پاسخ میدهیم.
۱- آیا تأمین اجتماعی بخشی از هزینه پروتز پا را پرداخت میکند؟
سؤال:
مثلاً اگر فردی برای پای خود به پروتز نیاز داشته باشد و تحت پوشش بیمه پایه تأمین اجتماعی باشد، آیا میتواند بخشی از هزینه پروتز را از تأمین اجتماعی دریافت کند؟ آیا سازمان با مراکز خاصی قرارداد دارد؟
پاسخ:
در برخی موارد، تأمین اجتماعی برای پروتز، ارتز و وسایل کمکپزشکی مطابق ضوابط و تعرفههای تعیینشده، بخشی از هزینه را پرداخت میکند. میزان پرداخت به نوع وسیله، شرایط بیمهشده و مقررات مربوط بستگی دارد.
نکته مهم این است که پرداخت هزینه لزوماً به این معنا نیست که سازمان تأمین اجتماعی با تمام مراکز ارائهدهنده پروتز قرارداد مستقیم دارد. در بسیاری از موارد، بیمهشده باید طبق ضوابط مربوط، مدارک و فاکتورهای لازم را ارائه کند تا هزینه قابل پرداخت بررسی شود.
اگر پروتز در جریان درمان و عمل جراحی در مراکز ملکی تأمین اجتماعی مورد استفاده قرار گیرد، شرایط پرداخت هزینه میتواند متفاوت باشد و بخشی از هزینهها مستقیماً در قالب خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی پوشش داده شود.
در مورد پروتزهای گرانقیمت نیز نباید تصور کرد که سازمان تأمین اجتماعی تمام هزینه را پرداخت میکند. مبلغ قابل پرداخت تابع نوع پروتز، تعرفه و ضوابط سازمان است و ممکن است تمام هزینه واقعی وسیله تحت پوشش قرار نگیرد.
همچنین برای برخی وسایل کمکپزشکی مانند سمعک نیز در صورت وجود شرایط مقرر، کمکهزینه مربوط قابل پرداخت است.
اگر عمل یا تهیه پروتز در یک مرکز غیرملکی تأمین اجتماعی انجام شده باشد، بهتر است قبل از پرداخت هزینه، درباره شرایط پوشش بیمهای و مدارک مورد نیاز از شعبه یا واحد مربوط سؤال شود؛ زیرا میزان پرداخت به نوع خدمت و مقررات مربوط بستگی دارد.
۲- تأخیر در پرداخت هزینه پروتز بعد از تأیید پرونده
سؤال:
سلام. حدود سه ماه است که پرونده من برای دریافت هزینه پروتز تأیید شده، اما هنوز هیچ مبلغی به حسابم واریز نشده است. آیا این مدت طبیعی است؟
پاسخ:
پس از تأیید پرونده، پرداخت هزینههای مربوط به پروتز و وسایل کمکپزشکی ممکن است مدتی زمان ببرد. زمان دقیق پرداخت به نوع هزینه، تکمیل بودن مدارک، ثبت نهایی پرونده و فرآیند مالی سازمان تأمین اجتماعی بستگی دارد.
اگر حدود سه ماه از تأیید پرونده گذشته و هنوز وجهی پرداخت نشده است، بهتر است موضوع را از شعبه تأمین اجتماعی و واحد مربوط به امور بیمهشدگان یا واحد درمان پیگیری کنید.
هنگام پیگیری، بهتر است شماره پرونده یا رسید مربوط به درخواست را همراه داشته باشید و مشخصاً درباره این موارد سؤال کنید:
- آیا پرونده نهایی و تأیید قطعی شده است؟
- آیا مدارک یا فاکتور دیگری مورد نیاز است؟
- آیا مبلغ برای پرداخت به واحد مالی ارسال شده است؟
- آیا پرداخت انجام شده یا هنوز در نوبت پرداخت قرار دارد؟
نکته مهم درباره هزینه پروتز
میزان و نحوه پرداخت هزینه پروتز و وسایل کمکپزشکی ثابت نیست و ممکن است بر اساس نوع وسیله، تعرفههای مصوب، شرایط بیمهشده و مقررات جاری سازمان تأمین اجتماعی متفاوت باشد.
بنابراین بهتر است پیش از خرید پروتز یا پرداخت هزینههای سنگین، ابتدا از شعبه یا مرکز درمانی تأمین اجتماعی درباره میزان تعهد سازمان، مدارک لازم و نحوه دریافت کمکهزینه استعلام شود.
آخرین بهروزرسانی: ۲۶ مرداد ۱۴۰۵